Государственные медицинские учреждения оказывают медицинскую и лекарственную помощь за счет средств фондов ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программам ОМС. Контроль за целевым использованием средств ОМС осуществляет территориальный фонд ОМС (ТФОМС) посредством проверок. В статье рассмотрены нарушения, которые выявляются при их проведении.
Правоотношения между учреждением здравоохранения, страховой медицинской организацией и ТФОМС в системе ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 326-ФЗ). Нормы названного Закона предписывают учреждению здравоохранения расходовать денежные средства ОМС на оплату медицинской помощи по целевому назначению.
Контроль за использованием внебюджетных средств ОМС осуществляют ТФОМС по субъектам РФ в соответствии с Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73, которым утверждено Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями (далее — Положение N 73).
В соответствии с п. 15 Положения N 73 проверке подлежат четыре направления использования средств, получаемых медицинскими организациями, в перечень которых входит использование средств на обеспечение исполнения территориальной программы ОМС.
Каким образом осуществляется проверка средств ОМС?
Согласно п. 4 Положения N 73 проверки проводятся по месту нахождения медицинской организации (или по месту фактического осуществления ею деятельности). К ним относятся:
— комплексная проверка, при которой рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности медицинской организации;
— тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с использованием средств ОМС;
— контрольная проверка, при которой рассматривается устранение медицинской организацией нарушений и недостатков в использовании средств ОМС, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.
Проверки проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором территориального фонда (плановые проверки). Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности медицинских организаций в сфере ОМС, но не реже одного раза в два года. Плановые комплексные проверки проводятся не чаще одного раза в год.
Территориальным фондом могут быть проведены внеплановые проверки. Внеплановые проверки использования средств ОМС проводятся по решению директора территориального фонда на основании представлений контрольных органов, жалоб и заявлений граждан и др.
Проверка использования средств ОМС может проводиться сплошным или выборочным способом (п. 9 Положения N 73). Отметим, что сплошной способ заключается в проведении контрольного действия в отношении всей совокупности финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к одному вопросу программы проверки. Что касается выборочного способа, то в данном случае изучаются документы, относящиеся к одному вопросу программы проверки. Объем выборки и ее состав определяются руководителем комиссии (рабочей группы) таким образом, чтобы обеспечить возможность оценки изучаемого вопроса программы проверки.
При проверке использования средств ОМС проверяются:
— правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам ОМС;
— правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации;
— соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств ОМС);
— своевременность оприходования наличных денежных средств ОМС, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование;
— наличие оправдательных документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законность произведенных расходов в части средств ОМС, обеспечение сохранности денежных средств.
Какие документы и расходы подлежат контролю?
Как было отмечено выше, проверке подлежат четыре основных направления расходования средств ОМС. Остановимся только на первом из них — на проверке средств ОМС, идущих на финансовое обеспечение исполнения территориальной программы ОМС.
Отметим, что в соответствии с п. 16 Положения N 73 контрольное мероприятие, проводимое ТФОМС, включает проверку соблюдения требования ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС:
— по видам медицинской помощи;
— по структуре тарифа на оплату медицинской помощи.
Проверка расходов, входящих в структуру тарифа, включает в себя (п. 17.2 Положения N 73):
1) проверку расходов на оплату труда и начислений на выплаты по оплате труда. В ходе контрольного мероприятия будут проверены все документы, подтверждающие обоснованность производимых выплат:
— штатное расписание, тарификационные списки, документы, подтверждающие квалификацию специалистов;
— графики работы структурных подразделений и сотрудников;
— приказы по личному составу;
— трудовые соглашения;
— коллективный договор;
— положение об оплате труда;
— первичные бухгалтерские документы по начислению заработной платы, уплате налогов и страховых взносов, установленных законодательством РФ;
2) проверку расходов на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях. Проверка использования средств на указанные цели осуществляется путем проведения проверки первичных документов, подтверждающих законность проведения банковских операций, включающих договоры поставки лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов. Проверяются:
— обоснованность цен при закупках товаров (работ, услуг) за счет средств ОМС;
— соблюдение сроков поставки и оплаты, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;
— своевременность, полнота и правильность оприходования лекарственных средств и расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
— порядок хранения, учета и списания лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
— наличие раздельного учета медикаментов, приобретаемых за счет средств ОМС и средств, поступающих в медицинскую организацию из других источников.
Проводится анализ закупленных лекарственных средств (отражается наличие лекарственных средств с истекшим сроком годности).
Изучаются:
— материалы инвентаризации имущества и финансовых обязательств, проведенной медицинской организацией;
— наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности с поставщиками товаров и услуг за счет средств ОМС;
— своевременность взыскания дебиторской задолженности и погашения кредиторской задолженности, проведения взаимных сверок в расчетах с поставщиками;
— правильность ведения учета этих расчетов, своевременность взыскания сумм выявленных недостач и хищений денежных средств ОМС, материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС, а также потерь от порчи данных ценностей, отнесенных за счет виновных лиц.
Какие нарушения выявляются при проверках, проводимых ТФОМС?
Предлагаем вашему вниманию споры, в которых были рассмотрены отдельные виды нарушений, выявляемых при проверках.
Осуществление расходов, не включенных в территориальную программу ОМС. Медицинские организации согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медпомощь, в соответствии с программами ОМС. При проведении проверок ТФОМС выявляются случаи, когда оплата расходов по оказанию медицинской помощи гражданам РФ осуществляется не за счет того источника, который предназначен для их финансирования. В качестве примера приведем Постановление ФАС ЗСО от 14.04.2014 N А75-3259/2013, в котором суть выявленного нарушения заключается в следующем. Медицинское учреждение в нарушение тарифных соглашений и условий договоров допустило нецелевое использование средств ОМС, выразившееся в оплате стоимости оборудования, мебели и ремонта оборудования, не предусмотренной тарифными соглашениями, а также в оплате стоимости расходных материалов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, которая должна осуществляться за счет средств бюджета субъекта РФ. Иными словами, расходование средств ОМС, носящих строго целевой характер, было осуществлено по направлениям, не предусмотренным источниками финансирования.
Для справки. В Письме ФФОМС от 06.06.2013 N 4509/21-и были приведены разъяснения по отдельным направлениям расходования средств ОМС. В частности, в соответствии с рекомендациями чиновников не включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС расходы на приобретение мебели, в том числе медицинской и кухонной. Исключением является оборудование, которое согласно сертификату (декларации) соответствия в силу Классификации основных средств относится к классу 14 3311320 «Оборудование для кабинетов и палат, оборудование для лабораторий и аптек» раздела 14 0000000 «Машины и оборудование».
По Постановлению ФАС ЗСО, с учетом положений Федерального закона N 326-ФЗ о нецелевом использовании средств ОМС, организация уплачивает штраф в размере 10% суммы нецелевого использования средств ОМС и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, за каждый день просрочки.
В Постановлении ФАС УО от 10.10.2013 N Ф09-10575/13 по делу N А60-1177/2013 при рассмотрении спора по схожему нарушению арбитры также встали на сторону ТФОМС, указав, что расходы медицинских организаций на приобретение дезинфекционных средств должны осуществляться исключительно за счет средств бюджета субъекта РФ. Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим на территории субъекта РФ, медицинской помощи на соответствующий год подобные расходы не предусмотрены. Определением ВАС РФ от 23.01.2014 N ВАС-18262/13 в пересмотре данного Постановления учреждению было отказано.
Аналогичное нарушение было рассмотрено в Постановлении ФАС СКО от 01.10.2012 N А22-1961/2011. Действовавшая в проверяемый период на территории субъекта РФ территориальная программа предусматривала перечни заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских учреждений, включенных в систему ОМС, а также финансируемых за счет средств республиканского бюджета. Как следовало из обозначенной территориальной программы ОМС, расходы на профессиональную подготовку и переподготовку кадров должны осуществляться за счет средств республиканского бюджета, медицинские и иные услуги, оказываемые в патолого-анатомических бюро (кабинетах), предоставлялись за счет средств республиканского и местных бюджетов.
Согласно разд. III и IV названной программы проверяемое медицинское учреждение было включено как в перечень учреждений, входящих в систему ОМС, так и в перечень учреждений, финансируемых за счет средств республиканского бюджета.
ФАС СКО установил, что медицинские услуги врача-патологоанатома, в соответствии с указанной территориальной программой ОМС, не подлежат финансированию за счет средств ОМС. Поскольку выплата заработка врачу-патологоанатому также финансировалась из средств республиканского бюджета, суд пришел к выводу, что расходы на оплату повышения квалификации названного врача представляют собой нецелевое использование средств ОМС, которые подлежат возврату.
Нарушение применения бюджетной классификации РФ при осуществлении расходов по ОМС. В Постановлении ФАС ПО от 25.03.2014 N А12-19994/2013 был рассмотрен спор между Минздравом субъекта РФ и ФФОМС.
В ходе проверки фонд установил, что в нарушение п. 3 ст. 50 Федерального закона N 326-ФЗ по государственному контракту на закупку аппаратов для медицинских лабораторных исследований министерство за счет средств ОМС приобрело по программе модернизации здравоохранения расходные материалы. Напомним, что в соответствии с пп. 1 данного пункта предусмотренные в бюджете ФФОМС средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ направляются на следующие цели:
1) на укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе на строительство, реконструкцию объектов капитального строительства и (или) их этапы, обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;
2) на внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, перехода на полисы ОМС единого образца, включая обеспеченные федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
3) на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.
Как указали представители ФФОМС, приобретенные расходные материалы не могут быть признаны медицинским оборудованием, так как не относятся к коду 3311000 «Медицинское и хирургическое оборудование, ортопедические приспособления» ОК 004-93, следовательно, не входят в перечень, установленный п. 3 ст. 50 Федерального закона N 326-ФЗ.
Минздрав субъекта РФ получил средства ОМС на реализацию программы модернизации здравоохранения, что отражено по статье 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ.
Приобретенные за счет выделенных средств расходные материалы (химические реактивы, лабораторная посуда) являются материальными запасами, поскольку имеют срок полезного использования менее 12 месяцев, и на основании п. 118 Инструкции N 157н <1> подлежат учету на счете 105 06 «Прочие материальные запасы».
Таким образом, суд подтвердил вывод фонда о том, что министерством допущено нарушение в виде нецелевого использования средств ОМС.
Приобретение расходных материалов, не используемых в медицинской деятельности. Как уже было отмечено, одной из гарантий, обеспечивающих как строго целевое использование средств ОМС, так и учет прав и интересов медицинской организации, фонда ОМС и страховщика, является установление тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с определенной Федеральным законом N 326-ФЗ структурой тарифа. Обозначенный тариф включает в себя перечень расходов медицинских организаций, которые они несут в связи с оказанием медицинской помощи по программам ОМС (ст. 30, ч. 7 ст. 35 Федерального закона N 326-ФЗ). Таким образом, как отметили арбитры в Постановлении ФАС МО от 30.04.2014 N А41-38789/13, приобретение учреждением здравоохранения жидкого технического кислорода за счет средств ОМС является их нецелевым использованием. Этот вывод основан на том, что в медицинских целях может быть использован кислород, включенный в Государственный реестр лекарственных средств и приобретенный у поставщика, имеющего лицензию на его производство. Приобретение технического кислорода явно противоречит допустимым целям его использования в медицинской деятельности, значит, не может быть расценено как целевое использование средств ОМС.
Выплата заработной платы работникам аптеки за счет средств ОМС. Суть нарушения, которое было вынесено на рассмотрение суда, заключалась в следующем. ТФОМС провел документальную проверку использования средств ОМС, направленных на оплату медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением в рамках территориальной программы ОМС. В ходе проверки было выявлено нецелевое использование средств ОМС, выразившееся в выдаче за счет средств ОМС заработной платы с начислениями работникам больничной аптеки. Поскольку данные расходы не соответствуют положениям территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим в субъекте РФ, медицинской помощи, учреждению было предписано восстановить денежные средства ОМС, потраченные не по целевому назначению.
ФАС УО в Постановлении от 11.01.2012 N Ф09-8757/11 обоснованно указал, что аптечная организация, в том числе структурное подразделение учреждения здравоохранения, осуществляет фармацевтическую деятельность, то есть деятельность в сфере обращения лекарственных средств, включающую в себя оптовую, розничную торговлю лекарственными средствами и их изготовление. При этом под аптечной организацией понимаются организация, структурное подразделение медицинской организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными препаратами, их хранение, изготовление и отпуск для медицинского применения.
Арбитры обратили внимание, что обеспечение граждан лекарственными средствами в рамках территориальной программы подразумевает приобретение медицинскими организациями лекарственных средств для их бесплатного предоставления при оказании медпомощи гражданам, тогда как аптека медицинского учреждения осуществляет отпуск лекарственных средств. Деятельность аптек не относится к медицинской деятельности, то есть к деятельности, непосредственно направленной на оказание медицинских услуг. При таких обстоятельствах суд отказал медицинскому учреждению в удовлетворении заявленных требований о признании недействительным предписания ТФОМС.
Неправомерность привлечения личных денежных средств граждан, которые застрахованы по ОМС, при оказании им медицинской помощи в рамках территориальной программы. Согласно пп. «б» п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.
Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи субъектов РФ утверждается перечень видов медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно. В данный перечень входит первичная медико-санитарная помощь, которая включает в себя, в частности, мероприятия по профилактике, диагностике и лечению заболеваний. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
При проведении проверки в республиканской больнице ТФОМС было выявлено, что граждане приобретали лекарственные препараты «Гадовист» и «Омнипак», относящиеся по фармакологической группе и фармакологическому действию к контрастным диагностическим лекарственным препаратам, используемым исключительно с диагностической целью, за наличные денежные средства, что является нарушением.
Как было отмечено арбитрами в Постановлении ФАС ВСО от 01.07.2014 N А58-5989/2013, больница обязана предоставлять диагностические лекарственные препараты бесплатно в рамках оказания услуг по диагностике заболеваний как составной части первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. В связи с этим ТФОМС правомерно вынес больнице предписание возместить необоснованно потраченные суммы гражданам, за личные деньги купившим лекарства.
В Постановлении от 25.03.2014 N А78-4168/2013 суд того же округа рассмотрел спор между больницей и ТФОМС, касающийся взимания платы с пациентов за проведение операции при оказании медицинской помощи, предоставляемой по программе государственных гарантий. Как было отмечено арбитрами, из совокупности положений ч. 1 ст. 11, п. 1 ч. 3 ст. 80 Федерального закона N 323-ФЗ <2> следует, что при оказании медицинской помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
— оказание медицинских услуг;
— назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Таким образом, вынесенное предписание ТФОМС соответствует требованиям законодательства РФ.
В заключение отметим, что за использование средств, полученных на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не по целевому назначению медицинские учреждения уплачивают штраф в размере 10% суммы их нецелевого использования. Кроме того, нужно будет уплатить пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств.
Средства, использованные не по целевому назначению, учреждению необходимо перечислить в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования (п. 9 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ).
В случае неисполнения медицинским учреждением требований ТФОМС о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплате штрафов, пеней ТФОМС может направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные и судебные органы для привлечения виновных лиц к ответственности.
Наличие указанного права также не исключает права требования в судебном порядке привлечь медицинскую организацию к ответственности в виде штрафа, предусмотренного ч. 9 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ (Постановление ФАС ЗСО от 14.04.2014 N А75-3259/2013).
Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
- оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;
- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;
2) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;
3) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи.
ФУНКЦИИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС
Страховая медицинская организация осуществляет свои полномочия в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.
38. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
39. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.
40. Задачами реэкспертизы являются:
а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;
б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.
41. Реэкспертиза проводится в случаях:
а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;
б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;
г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка);
д) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.
(пп. "д" введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
42. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.
Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:
страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.
43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40 , настоящего Порядка, и составляет:
а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:
8% - в круглосуточном стационаре;
8% - в дневном стационаре;
0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи;
3% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации;
б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:
5% - в круглосуточном стационаре;
3% - в дневном стационаре;
0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи;
1,5% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.
(п. 43 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
44. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.
45. Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.
46. В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.
В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.
(в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
(см. текст в предыдущей редакции)
47. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:
а) наименование комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования;
/далее СМО/ относятся к участникам обязательного медицинского страхования, без которых система ОМС не может функционировать. Призваны выполнять ряд важных функций, среди которых определяющими являются финансирование медицинских организаций, контроль качества медицинской помощи, защита прав и законных интересов застрахованных лиц. Представлены в каждом регионе Российской Федерации.
Организационно-правовая форма и требования к уставному капиталу
Действующее законодательство определяет, что СМО это юридические лица в организационно-правовых формах, установленных действующим законодательством, имеющие лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Существует немало СМО, которые являются акционерными обществами, закрытыми акционерными обществами, обществами с ограниченной ответственностью. Например, в городе Астрахань примерами названных организационно-правовых форм являются: местный филиал компании «СОГАЗ-Мед», местный филиал «Макс-М», филиал «Медицинской страховой компании «Максимус» соответственно.
Выдача лицензии для страховой организации, намеренной осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию возможна в том случае, если ее уставной капитал отвечает требованиям " - 60 миллионам рублей.
В конце 2015 года депутаты Государственной Думы в третьем чтении утвердили законопроект, согласно которому с 1 января 2017 года уставной капитал СМО должен быть не менее, чем 120 миллионов рублей и 2016 год дается СМО для того, чтобы подготовиться к выполнению этих требований. Кто не сможет им соответствовать - уйдет с рынка.
Структура страховой медицинской организации
Структура СМО устанавливается сообразно требованиям устава и включает в себя органы управления, органы контроля, в том числе и те, которые должны быть, исходя из тех требований, которые предъявляются к конкретным организационно-правовым формам, на основе которых создана СМО. В силу специфики деятельности и выполняемых функций в СМО создаются отделы защиты прав, застрахованных и отделы медицинской экспертизы, функционирующие отдельно или как объединенные. Численность сотрудников отделов, иерархию подчиненности, как и требования к квалификации работников определяют исполнительные органы в том числе и исходя из количества застрахованных лиц.
Права страховой медицинской организации
Права СМО, прежде всего, вытекают из и . Среди них:
- принимать участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в Комиссии, созданной в субъекте Российской Федерации;
- участвовать в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- изучать мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
- привлекать экспертов качества медицинской помощи
- обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту;
- получать вознаграждение за выполнение действий в рамках заключенных договоров
- получать от медицинских организаций сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;
- при выявлении нарушений обязательств со стороны медицинских организаций не оплачивать или не полностью оплачивать их затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата от них средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов;
- предъявлять претензии и (или) иски к медицинским организациям в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и применять установленные санкции;
- осуществлять иные права, предусмотренные Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Также СМО вправе обжаловать действия Центрального банка России в рамках осуществляемой им контрольно-надзорной деятельности.
Обязанности страховой медицинской организации
Прав без обязанностей не бывает, поэтому у СМО их достаточно много. Перечислим основные:
- оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;
- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
- использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;
- возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;
- заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
- осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
- раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с
- осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
- возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;
- выполнение иных предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ и договором обязанностей;
- принятие участия в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации
- участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
- изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
- размещение на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с законом;
- осуществление информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи;
- оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования
- обеспечение медицинских организации информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, информационными стендами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Контроль за деятельностью страховой медицинской организации
Контрольно-надзорные функции за СМО в рамках установленных компетенций осуществляют:
- Центральный банк России;
- территориальные фонды ОМС;
- Федеральный фонд ОМС
- органы Федерального казначейства;
- Прокуратура;
- Счетная палата РФ.
Финансирование деятельности страховой медицинской организации
Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию предусматриваются договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.
Кроме того, целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ:
- средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
- 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
- 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
- средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:
- 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
- 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
- 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
- 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
- средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
Ответственность страховой медицинской организации
Страховая медицинская организация в рамках договорных отношений несет ответственность перед:
1. Территориальным фондом за:
- нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных;
- использование не по целевому назначению целевых средств;
- невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- ненадлежащее исполнение условий договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.
2. Медицинской организацией за:
- неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по заключенному договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки;
- необеспечение сохранности и конфиденциальности предоставляемой информации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по заключенным договорам в соответствии законодательством Российской Федерации.
В 2016 году к страховым медицинским организациям планируется применение мер административной ответственности за ненадлежащее осуществление защиты прав и интересов застрахованных лиц.
По каким признакам можно классифицировать страховые медицинские организации
СМО классифицируются, прежде всего, по охвату территории, где они присутствуют:
- региональные, осуществляющие деятельность на территории одного субъекта Федерации;
- межрегиональные, присутствующий на территории одного федерального округа;
- федеральные, осуществляющие деятельность по ОМС в двух и более федеральных округах.
Возможна классификация СМО и по видам страхования:
- СМО, осуществляющие только обязательное медицинское страхование
- СМО осуществляющие как обязательное медицинское страхование, так и добровольное медицинское страхование
Конкуренции среди страховых медицинских организаций
Конкуренция в сфере страхования, в том числе и медицинского, это толчок для улучшения качества обслуживания застрахованных лиц. Чем больше застрахованных лиц в СМО, тем больше она получает финансирования на ведение деятельности и имеет возможность получать дополнительные средства за счет контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ позволяет застрахованному менять СМО один раз в течение календарного года. Чтобы такое право гражданин реализовал ему нужны явные практические примеры того, что новая СМО будет действовать лучше в его интересах, чем та, в которой он сейчас находится на обслуживании.
Поэтому стратегическая задача СМО - через все каналы воздействия на застрахованных достоверно убеждать последних: «Выбери меня!». В условиях, когда в регионах действуют несколько компаний, они вынуждены конкурировать друг с другом и предлагать застрахованным конкурентные преимущества (обращать на них внимание граждан с плисами ОМС). Соответственно чрезвычайно важным для СМО является деятельность в этой сфере.
Политика государства в отношении страховых медицинских организации
Национальная медицинская палата во главе с ратует за изгнание СМО из системы обязательного медицинского страхования, как лишнего звена, только оттягивающего на себя средства данного внебюджетного фонда. Но сделало и отказываться от него не намерено.
3 декабря 2015 было озвучено в Послании Президента Владимира Путина Федеральному собранию прозвучало следующее: «Со следующего года российское здравоохранение полностью переходит на страховые принципы. Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи. Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность, вплоть до запрета работать в системе ОМС. Прошу Правительство обеспечить здесь самый строгий контроль.»
Из Послания вытекает, что , среди которых обеспечение прав застрахованных и по большому счету создание условий, при которых застрахованные следили бы за своим здоровьем и меньше обращались за медицинской помощью.
В этих целях планируется.
Проблема дефектов в оказании медицинской помощи всегда являлась одной из самых интересующих как пациентов, так и медицинских работников. Поэтому средства массовой информации постоянно уделяют значительное место этой теме в своих репортажах и обзорах. В последние годы в связи с широкой публикацией в прессе материалов о причинении смерти и тяжкого вреда здоровью при оказании медицинской помощи актуальность проблемы качества медицинской помощи среди пациентов возросла. Вступление в силу с 1 января 2012 года нового закона «Об основах охраны здоровья граждан» подчеркнуло проблему разрешения споров о качестве медицинской помощи. В конце 2012 года и Правительство России озаботилось проблемой государственного контроля безопасности медицинской деятельности.
A.A. Старченко,
д.м.н., профессор, сопредседатель Комитета независимой медицинской экспертизы НП «Национальная медицинская палата», г. Москва, Россия, [email protected]
СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ КОМПАНИИ - РЕАЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИЙ ОРГАН ОБЩЕСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
Б. Б1епСег в 2012 году проанализировал ряд научных медицинских публикаций о частоте дефектов при оказании медицинской помощи в США, Австралии, Новой Зеландии, Великобритании, Канаде, Франции, Испании, Нидерландах и Швеции. По данным 94 941 случая оказания медицинской помощи в период с 1984 по 2006 годы, частота осложнений и дефектов в «мировом масштабе» составляет в среднем 8-10%.
В России фактически с 1994-1995 годы успешно действует система контроля оказания медицинской помощи в рамках самого массового оказания медицинской помощи - обязательного медицинского страхования. Внедрение в прошлом столетии обязательного медицинского страхования позволило автоматизировать учет всей оказанной медицинской помощи, что и явилось базой для его повсеместного контроля со стороны экспертов страховой медицинской компании. Каждое учреждение здравоохранения с этого периода сдает в страховую компанию реестр пролеченных пациентов, с помощью которого эксперты страховой медицинской компании подвергают анализу амбулаторные карты и истории болезни застрахованных ими лиц. Система контроля и медицинской экспертизы страховой компании охватывает практически все учреждения здравоохранения и особым образом настроена на анализ летальных
исходов, случаев внутрибольничных осложнений, случаев длительных госпитализаций и заболеваний с тяжелым течением.
Самым главным завоеванием системы обязательного медицинского страхования являются массовость контроля и экспертизы медицинской помощи и его независимость.
Законом РФ от 29.11.2010 № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» была подтверждена действующая с 1993 года в России модель массового общественного контроля за качеством оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), который осуществляют независимые эксперты медицинской помощи страховых медицинских организаций (СМО), включенные в федеральный и/или территориальный регистр врачей-экспертов. Независимый статус эксперта медицинской помощи страховой медицинской организации обеспечивается:
Финансовой независимостью страховой медицинской организации и ее экспертов от федеральных и территориальных органов управления здравоохранением и контролируемых медицинских организаций;
Служебно-трудовой независимостью экспертов СМО от территориальных органов управления здравоохранением и контролируемых экспертом медицинских организаций;
Правовой регламентацией экспертной деятельности страховой медицинской организации и ее экспертов на основе норм закона;
Уровнем профессиональной подготовки, подтверждаемым наличием авторских работ, ученой степенью, ученым званием, опытом экспертной работы, стажем работы по специальности, врачебной квалификационной категорией, аккредитацией в регистре экспертов.
Независимый статус эксперта медицинской помощи страховой медицинской организации является основой общественного контроля за качеством оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Серьезные усилия органов государственной власти по повышению безопасности граждан в последние годы направлены на ужесточение материальной ответственности организаций и лиц за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, и причинение вреда жизни и здоровью граждан, в том числе и пациентов. Независимый статус эксперта медицинской помощи страховой медицинской организации является базисом для осуществления таких контрольных мероприятий и служит залогом формирования в общественном здравоохранении системы сдержек и противовесов.
Жестокое административно-служебное подчинение врачей патолого-анатомической службы руководству медицинского учреждения, где были оказаны ненадлежащего качества медицинские услуги, исключает патологоанатома из круга доверия независимых экспертов, что приводит к тому, что родственники умерших пациентов требуют судебно-медицинского исследования трупа. Однако аналогичное служебное подчинение экспертов судебно-медицинской службы органу управления здравоохранением субъекта РФ, то есть местному министру здравоохранения, также не повышает доверия родственников умерших пациентов к судебно-медицинским заключениям. Все чаще они обращаются в страховую медицинскую организацию за помощью.
Поэтому в обществе в настоящее время возникла насущная необходимость повышения результативности общественного экспертного контроля, особенно на фоне осуществляемых государством мощных финансовых вливаний в сферу здравоохранения, а также как мощного общественного антикоррупционного фактора.
По данным отчетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в течение 2011 года страховыми компаниями были проанализированы 22 млн. страховых случаев оказания медицинской помощи и по этим случаям проведено 7,4 млн. медико-эко-
номических экспертиз. По результатам проведенных медико-экономических экспертиз выявлено более 10,9 млн. дефектов (в 2010 году таких нарушений было 5,8 млн.).
За 6 месяцев 2012 года страховые медицинские организации изучили 10 млн. страховых случаев оказания медицинской помощи и провели 4,9 млн. медико-экономических экспертиз, при которых ими выявлено около 4 млн. дефектов.
При медико-экономической экспертизе эксперты страховых медицинских компаний выявляют:
Нарушения в оформлении медицинской документации, среди которых так называемые приписки составили по итогам 2011 года 62%!;
Дефекты при оказании медицинской помощи, среди которых массово (75%) выявляется невыполнение необходимых лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Минздравом России.
В течение 2011 года в России усилиями страховых медицинских организаций проведено 3,8 млн. экспертиз качества медицинской помощи (в 2010 году таких экспертиз качества медицинской помощи было выполнено
2.5 млн.). Эксперты страховых медицинских компаний подробно проанализировали 11,5 млн. страховых случаев заболеваний и оказания медицинской помощи и выявили 2,7 млн. дефектов качества медицинской помощи.
За 6 месяцев 2012 года экспертами страховых компаний подвергнуты анализу 3,8 млн. страховых случаев заболеваний и проведено
1.6 млн. экспертиз качества медицинской помощи, при которых 820 тыс. дефектов.
При экспертизе качества медицинской помощи эксперты страховых медицинских компаний в 2011 году выявили:
Дефекты медицинской помощи при выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи, которые
составляют 46% от всех выявленных при экспертизах качества медицинской помощи нарушений;
Дефекты оформления первичной медицинской документации (33,2% в среднем по Российской Федерации от всех нарушений);
Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
Финансовые результаты контроля объемов и качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в 2011 году более чем впечатляющие.
Медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь по представленным к оплате счетам в 2011 году страховыми медицинскими организациями направлено 584,4 млрд. руб.
По результатам выявления дефектов оказания медицинской помощи при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 2011 году сумма, исключенная страховыми компаниями из оплаты медицинским организациям в результате предъявления санкций за выявленные нарушения, составила 21,7млрд. рублей, то есть всего 3,73% от направленного в лечебные учреждения объема финансовых средств.
При выявлении более чем 13 млн. дефектов в оказании медицинской помощи страховые компании наказали медицинские учреждения, допустившие ненадлежащее качество оказания помощи пациентам, всего на 3,7% от годового финансирования.
Из 21,7 млрд. рублей финансовых санкций в 2011 году страховыми компаниями возвращено в систему здравоохранения на оказание медицинской помощи пациентам в последующие месяцы 19,8 млрд. руб., или 91% (в 2010 году возвращено в систему здравоохранения 87,0% от финансовых санкций за ненадлежащее оказание медицинской помощи). Причем на предупреждение (снижение) дефектов в оказании медицинской помо-
щи страховые медицинские компании выделили 1,3 млрд. руб. Страховыми медицинскими организациями в 2011 году на обучение врачей-экспертов направлено 11,1 млн. рублей.
Эти цифры говорят сами за себя: эксперт страховой медицинской компании, приходя в лечебное учреждение и контролируя оказание медицинской помощи, в первую очередь выявляет дефекты в ее оказании и, указывая в акте экспертизы на причины дефектов, то есть фактически указывает руководству учреждения здравоохранения на пути искоренения этих дефектов при оказании медицинской помощи пациенту. Временно изъятые экспертом страховой медицинской организации по акту экспертизы из лечебного учреждения финансовые средства составляют всего 2-3% от объема его финансирования в системе обязательного медицинского страхования. Причем львиная доля этих средств возвращается экспертом страховой компании в систему здравоохранения - в бюджет государственного учреждения - Территориального фонда обязательного медицинского страхования! Изъятие из 100% объема финансирования всего-навсего 2-3% никак не сказывается на технологии оказания медицинской помощи, не может служить нерадивому главному врачу оправданием в отсутствии в его учреждении лекарственных средств, включенных в перечень жизненно необходимых, утвержденных распоряжением Правительства РФ, не может оно служить и популистским оправданием задержки или невыплаты заработной платы и медицинским работникам.
Поэтому, присоединяясь к призыву министра здравоохранения России, обращаемся с просьбой пациентов информировать страховые компании о каждом случае понуждения их к покупке лекарственных средств, включенных в перечень жизненно необходимых. Считаем, что выплата заработной платы в системе исполнения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи
должна соответствовать следующему бюджетному правилу: уровень зарплаты руководителя учреждения здравоохранения не может превышать среднюю заработную плату в учреждении здравоохранения более, чем в 1,5 раза. Это связано с тем, что врачи и средний медицинский персонал, оказывая реальные медицинские услуги, формируют реальный доход учреждения, тогда как руководство только создает оптимальные условия для «зарабатывания» денежных средств исполнителями медицинской услуги. При этом сама по себе управленческая деятельность руководителей денежной массы в учреждение здравоохранения не приносит!
Анализ судебной практики обращений пациентов в суды за защитой своих прав на своевременную и качественную медицинскую помощь, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, показал, что в 2011 году в целом по Российской Федерации в судопроизводстве находилось всего-навсего 584 исковых заявления, из них подано за 2011 год - 397 исков. Судами рассмотрено 455 судебных дел (77,9% от общего количества исков), из которых удовлетворено 309 исков в пользу пациентов (67,9% от общего количества рассмотренных исков); отказано пациентам в 104 случаях (22,8% от общего количества рассмотренных исков). Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам пациентов составила 28,8 млн. рублей, из них сумма материального возмещения - 5,1 млн. рублей, сумма возмещения морального вреда - 23,7 млн. рублей. В среднем на 1 удовлетворенный судебный иск сумма возмещения составила 93,3 тыс. рублей.
За 6 месяцев 2012 года в судопроизводстве находилось 360 исковых заявлений. Судами рассмотрен 171 иск, из которых: удовлетворено 63% от общего количества рассмотренных исков, отказано в 26% обращений пациентов. За 6 месяцев 2012 года сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам к медицинским органи-
Менеджер
зациям составила 7,9 млн. рублей, из них сумма материального возмещения - 1,7 млн. рублей, сумма возмещения морального вреда - 6,2 млн. рублей. В среднем на 1 удовлетворенный судебный иск сумма возмещения составила 74,0 тыс. рублей.
Обращает на себя внимание крайне недостаточный уровень обращений граждан-пациентов в суды за компенсацией морального и материального вреда, причиненного ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи. Судя по отчетам Федерального фонда обязательного медицинского страхования, число исков в суды не превышает 600-700 в год на всю огромную более чем 130 миллионную Россию, что явно свидетельствует о недоверии граждан судебному этапу защиты их прав. Причем главной причиной такого недоверия является опасение «мести» пациенту со стороны ответчика - медицинского учреждения, в которое пациент в дальнейшем будет вынужден обращаться неоднократно за медицинской помощью. Среди причин такого явно недостаточного числа судебных обращений: длительность судебного разбирательства, недоверие суду и службе судебно-медицинских экспертов, что приводит к назначению судом повторных или даже многократных судебно-медицинских экспертиз. Еще один камень преткновения - понуждение судом пострадавшего пациента к оплате судебно-медицинской экспертизы, что выглядит по меньшей мере странно, тем более, что бюро судебно-медицинской экспертизы - бюджетное учреждение, а пациент - добросовестный налогоплательщик, который в бюджет страны уже выплатил налоги, и оплата еще и экспертизы стоимостью 50-100 тысяч рублей для него слишком обременительна!
Поэтому единственным действенным методом борьбы за повышение качества оказания медицинской помощи является ужесточение финансовых санкций в системе обязательного медицинского страхования к учреждениям здравоохранения за ненадле-
жащее качество медицинской помощи, оказанной гражданину-налогоплательщику России. Увещевания, попытки уговоров и призывов к совести в качестве моральных стимулов повышения качества медицинской помощи, к глубочайшему сожалению, в настоящее время не работают. Более того, выявление экспертом страховой медицинской компании дефектов в оказании и организации медицинской помощи при отсутствии необходимых медицинских изделий, расходного медицинского оснащения и лекарственных средств, включенных в перечень жизненно необходимых лекарственных средств, является залогом освобождения от юридической ответственности лечащего врача, непосредственно оказывающего помощь, и является поводом для возложения ответственности на главного врача и его заместителей как непосредственных виновников отсутствия необходимых лекарств и медицинских изделий в учреждении здравоохранения и в распоряжении лечащего врача. Именно в силу этого обстоятельства акт экспертизы страховой медицинской компании является фактической защитой не только пациента, но и его невиновного лечащего врача от произвола администрации учреждения здравоохранения.
Пациенты вправе знать о перечне возможных видов нарушений их прав и законных интересов в системе обязательного медицинского страхования и о дефектах при оказании им медицинской помощи. Поэтому ниже приводим наиболее часто встречающиеся дефекты, формулировки которых утверждены Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.10 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (табл. 1).
Таким образом, в результате экспертной деятельности страховой медицинской компании выявляется дефект оказания медицинской помощи, который представляет собой:
Таблица 1
Формулировки наиболее часто встречающихся дефектов
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи
для застрахованных лиц
1 1 Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской. . организации, в том числе:
на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; 112 на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руко-
Водителя медицинской организации; 1 1 3 нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицин-1.1.3. ской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
1 2 Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответ-. . ствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; 1 22 повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования. . . имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи 1 3 при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федера-. . ции, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: 13 1 не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования
Имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; 1 32 повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования. . . имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.
Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования 1.4. или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи.
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диаг-3.2. ностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа 3.2.2. застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
Таблица 1, окончание
приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патолого-анатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2-3 категории.
Несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;
Нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти (стандарты и порядки оказания медицинской помощи);
Нарушение обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
Нарушение требований безопасности медицинской услуги;
Несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении
вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);
Нарушение прав застрахованных на получение консультации, приглашение адвоката, получение копии медицинской документации;
Неоптимальный выбор технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);
Нарушение правил оформления медицинской документации;
Наличие признаков вины учреждения здравоохранения при исполнении медицинской услуги:
Легкомыслия - сотрудники учреждения предвидели возможность наступления вреда жизни и здоровью пациента в результате своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывали на его предотвращение;
Небрежности - сотрудники учреждения не предвидели возможности наступления вреда жизни и здоровью пациента в результате своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли его предвидеть.
При малейшем подозрении на приведенный выше возникший дефект в оказании медицинской помощи или при отказе в ее оказании в медицинской организации, а также при понуждении медицинским работником к оплате медицинской помощи или требовании о приобретении лекарственных средств в период госпитализации пациент вправе обратиться в страховую медицинскую компанию или территориальный фонд ОМС с письменным заявлением или на горячую телефонную линию и сайт. По каждому письменному обращению назначается экспертиза и выносится конкретное экспертное решение.
Ввиду отсутствия у эксперта страховой медицинской организации в настоящее время права возмещать застрахованному средства, затраченные им на покупку лекарств и изделий медицинского назначения (штифты, импланты, суставы, катетеры, стенты и т.д.), единственной возможностью вернуть эти деньги пациенту является решение суда. Аналогичная ситуация и с возмещением материального и морального вреда пациенту при оказании ему медицинской помощи ненадлежащего качества или родственникам при гибели пациента при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи. Страховая компания в настоящее время лишена возможности возместить ущерб пациенту за некачественную медицинскую помощь. Действующий закон не дает такой возможности эксперту страховой компании, ограничивая его только проведением экспертизы оказан-
ной медицинской помощи. Но такой акт экспертизы является основанием для обращения пациента или его родственников в суд. При этом только суд выносит решение о размере компенсации материального и морального вреда пациенту, основываясь на акте экспертизы страховой компании и заключении комиссии судебно-медицинских экспертов.
Ввиду того, что только судебная инстанция имеет возможность возмещать вред пострадавшему пациенту, предлагаем читателю ознакомиться с рядом данных, полученных судебно-медицинскими экспертами при анализе судебных дел о причинении вреда здоровью и жизни пациента при оказании ему медицинской помощи. Выводы судебно-медицинских экспертов во многом повторяют выводы, уже оформленные в акте эксперта страховой медицинской организации.
Поэтому пациенты и родственники умерших в больницах пациентов при подозрении у них о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи и причинении вреда здоровью и жизни должны знать, что для объективности рассмотрения их вопросов в начале следует обратиться с жалобой на ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи в страховую медицинскую организацию, как не зависимую от системы здравоохранения структуру, осуществляющую общественный контроль. Эксперт страховой медицинской компании в результате экспертизы оказанной медицинской помощи предоставит акт экспертизы, где будет указан дефект медицинской помощи и его причины. Далее пациент вправе обратиться в суд с иском о возмещении вреда или следственный комитет для возбуждения уголовного дела, указав, что в процессе судебного рассмотрения на его стороне в качестве третьего лица должна выступить страховая медицинская компания и приглашенный ею независимый эксперт качества медицинской помощи. Акт экспертизы, выполненной экспертом страховой медицинской компании, будет важным документом, так как он содержит
выводы о наличии дефекта оказания медицинской помощи, поэтому пациенту в суде достаточно огласить его выводы. Обычно суд рассматривает вопрос о назначении судебно-медицинской экспертизы по предмету спора - вопросу качества оказанной медицинской помощи. Пациенты и их родственники должны знать, что оплачивать судебно-медицинскую экспертизу, назначаемую судом, из собственных средств совсем не обязательно! Для этого необходимо сообщить суду:
Об отсутствии у пациента финансовых средств на оплату производства судебно-медицинской экспертизы, которые уже были потрачены пациентом на лечение;
О наличии акта экспертизы страховой компании, в котором уже четко, ясно и недвусмысленно сформулирован дефект оказания медицинской помощи в соответствии с законом;
О том, что пациент является добросовестным налогоплательщиком, на средства которого формируется бюджет государственного учреждения - бюро судебно-медицинской экспертизы, которое обязано выполнять экспертизы, иначе судопроизводство в стране будет остановлено.
Важность наличия акта экспертизы страховой компании обусловлена еще одним фактически обстоятельством. При наличии акта экспертизы страховой компании с обоснованными выводами о ненадлежащем качестве оказанной помощи ангажированному судебно-медицинскому эксперту будет гораздо сложнее сделать необоснованные выводы о «чудесном качестве и невиновности больницы». Таким образом, обоснованный акт экспертизы страховой компании является определенной гарантией объективности выводов комиссии судебно-медицинских экспертов, которым при наличии такого акта очень трудно подобрать аргументы, обеляющие виновное учреждение здравоохранения. Хотя наличие вины и ее степень определяет суд, но самостоятельно разобраться в медицинских данных суд не может, поэтому суд
основывает свой вывод о наличии вины учреждения здравоохранения только при наличии признаков вины, изложенных в заключении судебно-медицинской экспертизы. В отсутствие акта экспертизы страховой медицинской компании комиссии судебно-медицинских экспертов очень легко вынести субъективное решение о правильном оказании медицинской помощи, отсутствии дефектов и надлежащем ее качестве.
Но даже при существенной доле отсутствия объективности присутствия субъективизма комиссий судебно-медицинских экспертов ряд их выводов подтверждает экспертную практику страховых медицинских организаций.
Так, судебно-медицинский эксперт В.М. Ка-зарян в 2008 году провел крупное обобщающее клиническое, медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в неотложной абдоминальной хирургии, в основу которого положены 1340 медицинских карт стационарных больных, 195 заключений экспертных карт летальных исходов и 106 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в отделении комплексной судебно-медицинской экспертизы по гражданским и уголовным «врачебным делам» по ургентной хирургии Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы.
Автором получены важнейшие выводы, свидетельствующие о том, что множество дефектов в оказании медицинской помощи, положенных в основу решений судов, не связаны с отсутствием медицинской техники, лекарств или необходимых изделий медицинского назначения, а связаны с невнимательностью, безответственностью и нарушением должностных обязанностей медицинского персонала при таком массовом виде оказания медицинской помощи, как неотложная хирургия живота:
1) неправильная оценка тяжести состояния:
В 15% случаев острого аппендицита;
В 23% случаев острого холецистита;
В 38% случаев острого панкреатита;
В 21% случаев ущемленной грыжи;
В 16% острой перфоративной язвы;
В 18% острой кишечной непроходимости;
2) неправильная оценка УЗИ, неверная оценка лабораторных данных, недостаточное обследование, неправильная оценка рентгенограмм, неверная оценка данных лапароскопии:
В 9% случаев острого аппендицита;
В 15% случаев острого холецистита;
В 40% случаев острого панкреатита;
В 10% случаев ущемленной грыжи;
В 24% острой перфоративной язвы;
В 25% острой кишечной непроходимости;
В 15% случаев закрытой травмы живота;
3)запоздалая (несвоевременная) хирургическая операция:
В 42% случаев острого аппендицита;
В 18% случаев острого холецистита;
В 4,9% случаев ущемленной грыжи;
В 10% острой перфоративной язвы;
В 56% острой кишечной непроходимости;
В 45% случаев ранения живота;
В 21% случаев закрытой травмы живота;
4) неправильный объем хирургического вмешательства:
В 6% случаев острого панкреатита;
В 3% острой перфоративной язвы;
В 3% острой кишечной непроходимости;
В 9% случаев ранения живота;
5) неправомерный отказ от хирургического вмешательства:
В 5% случаев острого аппендицита;
В 12% случаев острого холецистита;
В 17% случаев острого панкреатита;
В 5% случаев ущемленной грыжи;
В 13% острой кишечной непроходимости;
В 11% случаев ранения живота;
В 9% случаев закрытой травмы живота. Судебно-медицинскими экспертами обнаружена высокая встречаемость в медицинской документации исправлений, приписок, ложных диагнозов, то есть факторов сокры-
тия признаков ненадлежащего качества медицинской помощи:
За период 1998-2003 гг., по данным 850 медицинских карт, обнаружены:
Исправления - 16%;
Приписки - 10%;
Ложный диагноз - 14%;
За период 2004-2007 гг., по данным 490 медицинских карт, обнаружены:
Исправления - 9%;
Приписки - 9%;
Ложный диагноз - 10%.
Сотрудниками Кемеровского областного
бюро судебно-медицинской экспертизы (Саркисян Б.А., Шапкина Н.Б., 2008) выполнено 456 заключений судебно-медицинской экспертизы за 11 лет, с 1996 г. по 2008 г., при которых выявлено:
339 случаев (74,3%) ненадлежащего качества оказания медицинской помощи:
280 случаев (61,4%) - дефекты медицинской помощи: ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, заключающееся в ошибках диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи с неблагоприятным влиянием их на процесс лечения и состояние здоровья больного;
112 случаев (24,6%) - ятрогении: возникновение у пациента в результате действий медицинских работников совершенно нового, качественно иного, патологического состояния, которого без вмешательства медицинских работников быть не могло;
53 случая (15,6%) сочетание дефекта и ятрогении.
Ю.В. Бисюк в докторской диссертации 2008 г. представил анализ причин ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи, связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях:
1) дефекты оказания медицинской помощи выявлены в 62 случаях (67,4%) из 92 актов судебно-медицинской экспертизы;
2) структура дефектов оказания медицинской помощи:
Дефекты диагностики составили 24,2%;
Дефекты лечения - 27,4%;
Дефекты организации работы - 48,4%;
Сочетанные дефекты оказания медицинской помощи - в 25,8%;
Дефекты по нескольким врачебным специальностям - в 14,5%.
На долю объективных трудностей в проведении лечебно-диагностических мероприятий пришлось ТОЛЬКО 11,3% случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Любопытные данные представили Д.В. Садчиков и соавт. (2011) по расхождениям клинического и патолого-анатомического диагнозов. В отделениях реанимации общего профиля расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов в 12,5%. Расхождения диагнозов второй категории в реанимации наблюдаются в 28,72% случаев. Ко второй категории относят дефект диагностики, не приведший к летальному исходу. При этом расхождения второй категории обусловлены: недоучетом клинических данных (23,21%), недостаточным обследованием (28,57%), неправильной оценкой результатов обследования (35,71%). Очень сложно представить ситуацию, при которой в реанимации лечили больного не от того заболевания, и он не умер?! Полагаем, что в данном случае как раз имеет место «ангажированность» и полная зависимость патологоанатома от администрации больницы, который вроде бы и констатирует наличие расхождения диагнозов, то есть факт лечения не от имеющего места заболевания, при этом пациент умер, но вроде бы не от нелеченого заболевания. Так обществу с помощью такой классификационной абракадабры и фарисейства втирают очки. Какие такие обстоятельства могут быть решающими, чтобы пациент умер, его диагноз неправильно установлен, а, значит, лечение не соответствовало имеющемуся заболеванию, но при этом летальный исход не связан с неправильным лечебно-диагностическим процессом?
Третья категория расхождения диагноза (при которой пациент умер именно от неправильного лечебно-диагностического процесса) в реанимации, по мнению авторов, встречается редко (1,03%) и обусловлена недостаточным обследованием пациентов реанимационного профиля.
Доля летальных ошибок, согласно данным канадских авторов, составляет 4,9-12,7%; согласно официальной статистике Нидерландов, дефекты медицинской помощи привели к летальному исходу в 6,2%. В независимом исследовании, проведенном специалистами американской анестезиологической корпорации, установлено, что доля летальных ошибок составляет 15-20%.
В Москве, по данным О.В. Зайратьянца (2012), расхождение второй категории в последнее десятилетие в среднем составляет катастрофические 48-50%, что значит, что москвичи умирают в больницах от нераспознанных при жизни заболеваний, а, следовательно, от неправильного лечебно-диагностического процесса! Но при этом связи между смертью и неправильными действиями врачей не выявлено - чудеса управляемой патолого-анатомической экспертизы! И только в мизерном 0,1% случаев неустановление правильного диагноза привело пациентов к смерти.
Расхождения диагнозов (%) по смертельному осложнению у умерших в стационарах взрослой сети ЛПУ Москвы, по данным вскрытий в 201 1 г., выглядят следующим образом (Зайратьянца О.В., 2012),:
Пневмония - 8,3%;
Тромбоэмболия легочной артерии - 15,7%;
Кровотечение и шок 4-й степени - 8%;
Перитонит - 8,5%;
Сепсис - 16%;
Менингит, абсцесс мозга - 23%;
Острый инфаркт миокарда (больничная летальность) - 10,4%.
Приведенные выше цифры говорят сами за себя: смертельное осложнение не рас-
познается достаточно часто даже в условиях высокой оснащенности стационаров города Москвы, а, значит, пациенты умирают без соответствующей экстренной и неотложной помощи в стационарах!
По данным Ю.С. Корневой и Д.В. Козлова (2010), при анализе кардиологической патология в структуре смертности в больнице скорой медицинской помощи выявлено:
Расхождение диагнозов по основной причине смерти - 26,7%;
При изучении несовпадений по непосредственной причине смерти выявлено, что в случае совпадения основного диагноза непосредственная причина смерти определена клиницистами неверно в 33,7% наблюдений, а при расхождении основных диагнозов - в 35,8% наблюдений;
Процент расхождений по терапевтическим отделениям составил 29,4%,
Процент расхождений по отделениям хирургического профиля - 20,2%;
Процент расхождений по приемному отделению - 43,7% от общего числа случаев смерти по этим отделениям.
Экспертная оценка профессиональных ошибок оказания экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии представлена Е.Х. Бариновым и соавт. (2012): анализу была подвергнута 151 медицинская карта стационарного больного и 125 экспертных карт летальных исходов в стационарах г. Москвы и Московской области в период с 2000 по 2008 гг. Общее количество выявленных дефектов при анализе 151 истории болезни составило 2758 случаев:
1) дефекты диагностики составили 31%, среди которых:
Недооценка тяжести состояния больного - 60% случаев;
Неполное лабораторно-инструменталь-ное обследование - в 56,9%;
Непроведение показанных в данном конкретном случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований - в 44,4%;
2) дефекты лечения составили 28%, среди них:
а) частота встречаемости лечебно-хирургических дефектов составляет 39%:
Технические погрешности в ходе операции, неадекватная ассистентская работа составили 57,2%;
Неверная тактика оперативного вмешательства отмечена у 48,7% больных;
Неверный объем оперативного вмешательства - у 46,2%;
Неправильное выхаживание больных в послеоперационном периоде - 32,5% наблюдений;
б) лечебно-тактические дефекты выявлены в 31,77% от всех дефектов лечения:
Неадекватная предоперационная подготовка отмечена у 18,8% больных;
Ошибки в установлении показаний или противопоказаний хирургическому лечению - у 23%;
Неверное определение сроков/времени хирургического лечения - у 50,4%;
Отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными в послеоперационном периоде выявлено у 39,3% оперированных больных;
3) дефекты организации медицинской помощи - 3,7%;
4) дефекты ведения и оформления медицинской документации - 36%.
Основную группу осложнений составляет послеоперационный перитонит (35,2%);
На втором по частоте - несостоятельность кишечных швов и анастомозов (20,7%);
На третьем - прогрессирующий перитонит (7,2%).
Основной причиной перитонита после первичного оперативного лечения является техническая ошибка, а после повторного оперативного лечения - прогрессирование исходного инфекционного процесса.
Задержка в проведении повторного оперативного лечения составила в среднем 41,5 часа, минимум - 6 часов, максимум - 96 часов.
Из общего числа послеоперационных осложнений 86,8% составляют осложнения, развившиеся вследствие выявленных дефектов оказания медицинской помощи, а развитие оставшихся 13,2% осложнений обусловлено течением заболевания на фоне тяжелого состояния пациента.
Таким образом, в структуре причин дефектов в оказании медицинской помощи на первый план выходят невнимательность медицинского персонала, отсутствие необходимой предусмотрительности и заботливости при наблюдении за пациентами.
В этих условиях независимая общественная экспертиза в лице страховой медицин-
3дравоохранение-2013
ской организации направлена на повышение качества медицинской помощи, так как в каждом акте экспертизы экспертом указываются конкретные дефекты и их причины. Причем выявление экспертом ряда дефектов в оказании медицинской помощи, которые не привели к летальному исходу или другим тяжким последствиям, но могли привести к ним, является мощным профилактическим стимулом к действительной профилактике дефектов и борьбе с ними. Для этого необходимо всего-навсего главному врачу больницы внимательно читать акт экспертизы страховой компании и требовать от подчиненных искоренения указанных в нем причин дефектов!
ДО КОНЦА 2013 ГОДА БУДЕТ РАЗРАБОТАН «ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ ПАЦИЕНТА»
До конца 2013 года будет разработан новый сервис Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения - «Личный кабинет пациента». «Современный уровень оснащенности аптечных учреждений и медицинских организаций, достигнутый в результате реализации региональных программ модернизации здравоохранения, а также разработка электронной медицинской карты, создали предпосылки для сервиса «Личный кабинет пациента», - говорит директор Департамента информационных технологий и связи Роман Ивакин. - «Мы проанализировали международный опыт и российские разработки в этой сфере и совместно с пациентскими общественными организациями сформулировали требования к данному сервису».
«Личный кабинет пациента» будет создан на базе уже существующих электронных сервисов, среди которых: единый портал государственных услуг, медицинские информационные системы медорганизаций, федеральная электронная система записи на прием к врачу и электронная медицинская карта. Единый портал государственных и муниципальных услуг имеет удобные сервисы, такие как государственная электронная почта и СМС оповещение, сообщил Роман Ивакин. По его словам, авторизованный доступ к порталу государственных услуг гарантирует гражданам защиту их персональных данных. Основные функции сервиса «Личный кабинет пациента»: ведение данных пациента, возможность записи на прием к врачу, доступ к медицинским документам пациента, ведение дневников пациента, взаимодействие пациента с медицинскими организациями, возможность сохранения информации личного кабинета пациента на внешние носители.
Для реализации проекта требуется обеспечить интеграцию медицинских информационных систем регионов и федерального сервиса «Электронная медицинская карта». Данные работы предусмотрены Дорожной картой по реализации проекта. Средства на выполнение работ предусмотрены региональными программами модернизации здравоохранения