Медицинское страхование. Медицинское страхование: возникновение и развитие Развитие обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование — форма защиты населения, которая заключается в гарантии оплаты помощи врачей за счёт накопленных средств. Она гарантирует гражданину предоставление некоторого объёма услуг бесплатно в случае нарушения здоровья. Далее поговорим о том, что представляет собой в России. Его особенности постараемся рассмотреть как можно более подробно.

Понятия

Реализуется в соответствии с госпрограммой. Оно является всеобщим для граждан страны. в России позволяет получать дополнительные услуги, не предусмотренные ОМС. Это может быть определенное число посещений специалистов, стационарное лечение и др. Участвуя в добровольной программе, человек самостоятельно выбирает виды и объем услуг, учреждения, в которых он хочет обслуживаться. При заключении договора клиент уплачивает взнос, который позволяет ему в течение определенного срока получать обслуживание по выбранной программе без доплаты. Разберемся с некоторыми терминами.

Страхователь - лицо, которое платит взносы. Это может быть человек или организация.

Страховщик - юридическое лицо, которое осуществляет медицинское страхование.

Заведения, в которых предоставляется спектр медицинских услуг людям с различными заболеваниями. К ним относятся: терапевтические, хирургические, психиатрические, неврологические, педиатрические медучреждения, родильные дома и реабилитационные центры.

Полис - документ, подтверждающий участие человека в программе.

Юридическое лицо с уставным капиталом, которое занимается исключительно добровольным или обязательным медицинским страхованием. Деятельность осуществляется в двух направлениях:

накопление средств для оказания помощи населению;
экспертиза после получения услуг.

Развитие медицинского страхования в России

1 этап (1861-1903 гг.)

Был принят акт, вводивший основы ОМС в России. При казенных заводах учреждались товарищества и вспомогательные кассы, через которые выдавались членам общества, осуществлялся прием вкладов. В 1866 г. при фабриках появились больницы с определенным числом коек. В целом такая медпомощь рабочим не нравилась.

2 этап (1903-1912 гг.)

Медицинское страхование в России пережило первый переломный этап в 1903 г., когда был принят закон, по которому на работодателя была возложена ответственность за ущерб, причиненный здоровью служащих при несчастных случаях.

В 1912 г. был принят Закон об ОМС при несчастных случаях и болезни. На территории РФ появились больничные кассы. Служащим за счет предпринимателей оказывалась помощь в четырех направлениях: первоначальная, амбулаторное и коечное лечение, родовспомогательная.

Обязательное медицинское страхование в России было сильно преобразовано Временным правительством:

появились требования к больничным кассам;
расширился круг застрахованных;
больничные кассы объединялись без согласия предпринимателей.

Декларацией было ведено полное социальное медицинское страхование в России, которое распространялось на всех наемных рабочих, независимо от причин потери трудоспособности. Произошло слияние наркомздравовской и страховой медицины. Лечебное дело было передано в управление Народному комиссариату здравоохранения. Упразднилась кассовая медицина.

6 этап (ноябрь 1921 - 1929 гг.)

Новой экономической политикой было вновь введено соцстрахование на случай утраты трудоспособности. Ставки взносов рассчитывались по числу занятых лиц на предприятии. На перечисленные средства были организованы два фонда. Один находился в распоряжении органов соцстрахования, второй - здравоохранения.

7 этап (1929 - настоящее время)

В следующие 60 лет формировались принципы финансирования системы. Вот как происходило развитие медицинского страхования в России.

Современная система

Медицинское страхование в России на данный момент существует в трех формах. Государственная полностью финансируется за счет средств бюджета. Страховая формируется путем накопления отчислений предприятий всех форм собственности и взносов ИП. Объем средств, которые поступают в частную медицину, рассчитывается самим пациентом.

Госпрограмма не обеспечивает качественную медпомощь из-за недостатка в финансировании. Частная медицина - дорогое удовольствие. Поэтому медстрахование считается самым оптимальным вариантом получения помощи. В идеале все лица должны получать качественные услуги. Ведь периодичность платежей не соответствует обращениям в органы здравоохранения. В этом заключается принцип накопления. А поскольку ставка отчислений в Фонд медицинского страхования России для всех категорий граждан установлена одинаковая, то и объемы выплат должны быть равными.

ОМС

Обязательное медицинское страхование в России является частью государственной социальной программы. В ее рамках всем гражданам предоставляются равные возможности получить лекарственную и врачебную помощь в заранее оговоренном объёме и условиях.

В РФ действуют базовая и территориальные программы. В них определяется, какая именно помощь и в каких учреждениях оказывается гражданам, проживающим в той или иной части региона. Первая разрабатывается Министерством здравоохранения, вторая утверждаются органами госуправления.

Схема работы

Предприятия ежемесячно перечисляют 3,6 % от ФОП в ОМС. Из них 3,4 % уплачиваются в территориальный и 0,2 % - в федеральный Фонд ОМС. За неработающее население взносы оплачивает государство. Оба фонда являются самостоятельными учреждениями, которые аккумулируют средства, обеспечивают стабильность системы и выравнивают финансовые ресурсы. Накопленные деньги направляются на оплату установленного объёма медицинских услуг.

Страховые компании заключают с ЛПУ договоры об оказании помощи владельцам полисов ОМС, защищают интересы клиентов, контролируя сроки, объемы и качество предоставленных услуг. Участниками программы могут быть как граждане РФ, так и нерезиденты. Правда, что касается последних, перечень доступных им услуг ограничен.

Территориальная программа ОМС

В этом документе определен объем оказания гражданам бесплатной медпомощи. В него включены:

экстренная;
амбулаторная, поликлиническая;
стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, патологиях беременности, абортах; плановой госпитализации с целью лечения.

Исключения:

туберкулеза и других социально значимых заболеваний;
скорая медпомощь;
льготное лекарственное обеспечение;
дорогостоящие виды помощи: от операций на открытом сердце и заканчивая химиотерапией и реанимацией новорожденных.

Платные услуги

Система медицинского страхования в России построена таким образом, что даже в рамках госпрограммы за некоторые виды обслуживания человек должен будет расплатиться на месте. К таким услугам относятся:

Обследования по инициативе граждан.
Анонимные диагностические и профилактические мероприятия.
Процедуры, осуществляемые на дому.
Профилактические прививки по желанию граждан.
Санаторно-курортное лечение.
Косметологические услуги.
Зубное протезирование.
Обучение навыкам ухода за больными.
Дополнительные услуги.

Полис ОМС

Этот документ могут оформить все граждане России, в том числе нерезиденты, которые временно проживают на территории страны. Срок действия полиса совпадает со временем пребывания в государстве. Гражданам РФ полис выдается один раз на всю жизнь.

Оформлением документа должен заниматься работодатель или СМО. При этом застрахованное лицо вправе само выбирать компанию, в которой будет обслуживаться. Неработающие граждане получают полис в пунктах выдачи, обслуживающих их район.

Изменение данных

Особенности медицинского страхования в России таковы, что после смены места проживания или паспортных данных старый полис нужно сдать в СК, а после регистрации в новом районе получить новый. При смене места работы документ необходимо вернуть работодателю. Предприниматель же обязан в течение 10 дней известить об этом СК.

В случае утери полиса необходимо уведомить страховщика в кратчайшие сроки. Сотрудники компании исключат данные документа из базы ОМС и начнут процедуру по регистрации нового полиса. При этом взимается плата в размере 0,1 МРОТ за выдачу бланка.

Добровольное медицинское страхование в России (ДМС)

Эта услуга позволяет гражданам получить дополнительное обслуживание сверх ОМС. Субъектами программы могут стать:

физические лица;
организации, которые представляют интересы граждан, или медицинские учреждения;
предприятия.

Человек может получить дорогостоящие, сложные (в сфере стоматологии, пластической хирургии, офтальмологии и т. п.) услуги повышенного качества, сдать дополнительные анализы и т. д. Медицинское страхование в России в рамках данной программы регулируется договором. Согласно этому документу, компания обязана оплатить услуги, оказываемые гражданам, которые включены в соответствующий список, выдать каждому застрахованному в определённый срок полис с программой обслуживания и перечнем учреждений, посредством которых будет оказываться помощь.

В договоре также указано, что застрахованное лицо обязано уплатить взносы в определенный срок, прописаны сроки действия документа, условия его пролонгации, правила получения компенсации, а также переход права на взнос после смерти застрахованного.

По последним данным, в 2015 году 62 % российских работодателей не оплачивают услуги ДМС своим сотрудникам. Большинство компаний отказались от участия в программе из-за непростой экономической ситуации. Затраты работодателей, которые заключили договора до 01.08.2014 на 12 месяцев, остались без изменений. Таких всего 14 % из 1000 опрошенных компаний. Но есть и исключения. 2 % опрошенных работодателей уменьшили расходы на ДМС, оптимизировав штатную численность. Единицам удалось заключить более выгодные договора. Часть предпринимателей снизили объем затрат, убрав из страховки стоматологию. Еще у 5 % опрошенных компаний затраты выросли на 5 % из-за удорожания медицинских услуг.

Проблемы медицинского страхования в России

На данном этапе развития существуют такие трудности в функционировании системы:

Сокращение бюджетного финансирования. Существующий тариф 3.6 % не обеспечивает покрытие медпомощи даже работающим гражданам. Больше всего нуждаются в медицинской помощи старики, инвалиды и дети. Отчисления на неработающих граждан переводятся из госбюджета. В результате происходит сокращение финансирования, от чего больше всего страдает скорая помощь.
Финансирование неработающего населения происходит за счет средств противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб. Существует реальная угроза разрыва между лечением и профилактикой.
Нет единой модели страхования.
Отсутствие достоверной информации относительно поступлений и расходования средств на медицинское страхование в России.
Наличие задолженности по уплате взносов.

Вот такие серьезные проблемы медицинского страхования в России существуют на данный момент.

Вывод

Одна из форм социальной защиты населения страны - медицинское страхование. В России его особенности заключаются в том, что услуги предоставляются по трем направлениям. ОМС финансируется государством, но в рамках этой программы человек получает далеко не все виды услуг. Частная медицина доступна не каждому. Поэтому россиянам предлагают обслуживаться в рамках добровольной страховой программы. Оплатив дополнительный взнос, человек может сам выбирать страховую компанию-посредника, объем услуг, их виды и учреждения, в которых он будет получать медицинскую помощь.

В период кризисных явлений в экономике и последующих рыночных преобразований происходит, как правило, реформирование имеющейся или создание новой системы социальной защиты населения. Пути создания и развития системы социальной защиты основываются на требованиях времени, сложившемся уровне социально-экономического развития общества, имеющихся систем медицинской и социальной помощи населению и формирующейся социальной политике государства.

Совокупность всех факторов в процессе взаимодействия обеспечивают формирование основных принципов, приоритетных задач и механизмов реализации социальной политики государства.

Зарождение обязательного медицинского страхования в России имеет глубокие исторические корни. С Х века в связи с резким расслоением общества на богатых и на неимущих крепостных или полукрепостных жителей, возникла острая необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широким массам населения. Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения.

Благотворительность была обязательной для служителей церкви, князей и бояр. Осуществлялась благотворительность посредством раздачи милостыни, продуктов в праздничные дни или во время голода и войн, предоставления крова странникам, нищим, увечным и сиротам в монастырях, на княжеских и боярских дворах. На эти цели церковь и имущие слои населения должны были выделять "десятину", т.е. 1/10 часть всех своих доходов.

Начиная с 1701 года Монастырский приказ постоянно выделял средства на содержание больниц, богаделен, помощь нищим и выплату "вспомоществования женам, вдовам и детям служилых людей", а также на оплату содержания врачей, находящихся на государственной службе.

Система призрения от столетия к столетию развивалась, росло количество больниц, богаделен, воспитательных и смирительных домов, но в целом не происходило каких-либо радикальных изменений, ведущих к ее совершенствованию и переводу на новый качественный уровень. Лишь производимые Екатериной II в конце XYIII века преобразования управления территориями Российской империи кардинально затронули существующую систему призрения. В 1775 году для заведования местным благоустройством было создано специальное государственное учреждение социальной защиты населения - всесословный "Приказ общественного призрения для дел призрения и народного образования".

При создании Приказов ОП разрешалось предоставлять им субсидию из доходов губернии в размере 15000 рублей, а в дальнейшем они переводились на самофинансирование. Приказы ОП имели право давать ссуды, помещать средства под проценты в банк, привлекать благотворительные капиталы, принимать частные и государственные вклады, вести хозяйственную деятельность, сдавать в аренду принадлежащую им недвижимость, участвовать в отдельных монопольных сферах бизнеса: продажа игральных карт, организация аптек.

Медицинское обслуживание населения России до 1860 года осуществлялось медицинскими учреждениями, главным образом подчиненными Министерству внутренних дел, в т.ч. Приказу ОП, и в какой-то степени Министерству государственного имущества. Больницы и другие лечебные учреждения Приказа ОП составляли подавляющую массу всех лечебных учреждений страны.

В конце XIX века произошла существенная трансформация организационной структуры и источников финансирования Приказов ОП.

С самофинансирования Приказы ОП переводились на государственное содержание. С 1869 года кредитная часть капиталов Приказов ОП перешла в ведение Министерства финансов, которое осуществляло разделение их по губерниям для финансирования организаций социального призрения. Также были введены постоянные государственные субсидии для Приказов ОП, но при этом элементы самофинансирования оставались, и они использовали доходы, как от своей прямой хозяйственной деятельности, так и от инвестиционных операций.

На службе Министерства внутренних дел находились: в 1856 году - 1134 врача, а в 1863 году -2135 врачей, из них 800 медиков практиковали в столицах. Имелись значительные различия в обеспеченности врачами и аптеками населения в губерниях России. Так, соотношение числа врачей и обслуживаемого населения колебалось по центральным и окраинным губерниям от 1: 2300 (С.-Петербургская губерния) до 1: 70000 (Оренбургская губерния), т.е. в центральных губерниях обеспеченность врачами была в 20-30 раз выше, чем на окраинах империи. Аптеки открывались преимущественно в крупных городах, что наглядно характеризует их незначительное число в различных губерниях: от 2 аптек в Астраханской губернии до 70 аптек в Санкт-Петербургской губернии.

Изначально, при формировании медико-социального страхования в промышленности, оно реализовалось через добровольное страхование работников отдельных предприятий и фабрик от несчастных случаев и осуществлялось небольшими частными (коммерческими) страховыми организациями. Рост и развитие промышленности в России обусловили появление все более крупных предприятий и фабрик и вовлечение в процесс производства все более широких слоев населения, формирование новых страховых рисков. Добровольное страхование развивалось не столь бурно, но возрастание объема страховых рисков и численности подверженного их воздействию населения обусловило необходимость введения обязательного страхования для работников предприятий и членов их семей.

Открывшиеся в 70 - 80-е годы XIX века на крупных заводах больницы были маломощными и не могли обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающимся работникам фабрики или завода. Предоставляемая фабрично-заводским рабочим медицинская помощь была крайне неудовлетворительной и охватывала только 20 - 30 % всех промышленных рабочих. К 1907 году медицинская помощь была организована лишь на 38 % всех заводов и фабрик страны. Остальные рабочие, как и все население, пользовались на общих основаниях городскими и земскими медицинскими учреждениями, и с них взимался больничный сбор.

В результате упорной политической борьбы за права рабочего класса произошло дальнейшее совершенствование страхового законодательства и была внедрена на практике социально значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих. 23 июня 1912 года принимается "Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев", 45-я статья которого обязывала работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство.

Появилась новая, не свойственная для обязательного страхования организационная структура - больничная (страховая) касса, т.е. страховая организация. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по численности работающих предприятиях. Они проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи.

Появление страховых организаций (больничных касс) определило создание впервые в России органов страхового надзора: фабричной инспекции и страховых присутствий, в которые назначались государством чиновники и выбирались представители от больничных касс. Высшим органом страхового надзора выступал Совет по делам страхования рабочих. В него входили 26 членов, в том числе 5 представителей рабочих, членов больничных касс; 14 крупных чиновников; 5 представителей предпринимателей; 2 представителя земства и Думы.

Средства больничной кассы использовались на выдачу пособий в размере полного заработка застрахованного. А именно: по болезни за весь период нетрудоспособности и по случаю родов в течение 8 недель до и 8 недель после родов; пособий членам семей, иждивенцам застрахованного при потере кормильца; пособий и льгот для работниц, кормящих грудью, на возмещение затрат по оказанию врачебной помощи застрахованным лицам. Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ

15 ноября 1921 года принимается Постановление Совета Народных Комиссаров "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводилось или возрождалось обязательное медико-социальное страхование наемных работников. Начинают создаваться страховые организации - страховые кассы.

С 1 января 1922 года все организации, предприятия, учреждения и хозяйства любой формы собственности становились страхователями лиц наемного труда и уплачивали законом определенные страховые взносы. Размер страховых взносов утверждался правительством страны и формально зависел от опасности и вредности данного производства, влияющих на здоровье и трудоспособность наемных работников.

К страховым тарифам применяли скидки и надбавки в размере до 25 % от тарифа за соблюдение или нарушение правил труда. В 1922 году страховой тариф составлял по первому разряду 21,0 %, по четвертому разряду-28,5 % от фонда платы труда, а в 1923 году его размер снизился в 1,3 раза и составил соответственно 16,0 % и 22,0 % от фонда платы труда.

Медико-социальное страхование распространялось на всех лиц наемного труда, занятых в государственных, общественных, кооперативных, концессионных, смешанных или частных предприятиях, учреждениях, хозяйствах или у отдельных лиц независимо от характера и длительности работы и способов оплаты труда. Страхованию подлежали лица, занятые на сезонных и временных работах. А также: батраки и батрачки; работающие на дому; состоящие на службе и работающие по вольному найму в учреждениях военного и морского ведомства; работники артелей; ученики, работающие на предприятиях, в мелкой кустарной и ремесленной промышленности, обучающиеся в школах фабзауча; студенты, проходящие практику; выборные лица; литературные работники. Следует особо отметить, что медико-социальное страхование распространялось только на наемных работников и практически не затрагивало неработающее городское население и подавляющую часть сельских жителей, как самозанятых, так и объединенных в колхозы.

В 1924 году действовало только 956 больничных касс, что составило в 2,5 раза меньшее число, чем в 1916 году. Но объем застрахованных лиц вырос в 1924 году в 3 раза, при этом увеличилась в 7,2 раза средняя численность участников больничных касс, т. е. в период НЭПа преобладали крупные больничные кассы и, значительно выросло количество застрахованных лиц. К 1928 году медико-социальное страхование охватывало более 9 млн. человек, т.е. наблюдалась положительная динамика увеличения охвата медико-социальным страхованием наемного населения страны.

С февраля 1925 управление фондом лечебной (медицинской) помощи застрахованным лицам передано Народному комиссариату здравоохранения РСФСР и его подразделениям. А именно наркомздравам автономных республик и губздравам через созданные при них отделы медицинской помощи застрахованным лицам, а управление фондом пенсий и других пособий было передано в непосредственное распоряжение органов социального страхования Народного комиссариата труда. Расходы на работу отдела медицинской помощи застрахованным лицам составляли до 3% от размера собранных страховыми органами страховых взносов.

Испытываемые здравоохранением трудности, и в том числе при организации и проведении медицинского обслуживания застрахованных лиц, в первую очередь обуславливались низким уровнем бюджетного финансирования. По 38 административным территориям страны в 1926-1927 годах бюджетные средства составляли всего 30,9 % от объема средств, используемых на оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц, а средства обязательного медицинского страхования, соответственно, 69,1 %. Расходы на медицинское обслуживание застрахованных работников транспорта на 82,4% покрывались за счет средств медицинского страхования. Сложилась ситуация, когда государственное здравоохранение финансировалось в основном за счет средств обязательного медицинского страхования.

В стране до 1991 года действовала государственная система здравоохранения, и обязательного медицинского страхования населения или отдельных его групп в какой-либо форме не проводилось.

Начиная с 30-х годов XX столетия, развитие советского здравоохранения строилось на основе государственного планирования и бюджетного финансирования. Пятилетние планы развития народного хозяйства страны включали плановые показатели всех отраслей, в т.ч. и здравоохранения. Жестко определялись количественные показатели, которые отрасль должна достичь к определенному моменту.

Государственной системой здравоохранения в начале своего развития были достигнуты отличные показатели обеспечения населения медицинской помощью, но к 1985 году рост количественных показателей исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные показатели. Это привело к необходимости проведения коренных преобразований системы здравоохранения. Они основаны на переходе от плановых к рыночным механизмам управления отраслью и направлены на обеспечение социальных гарантий гражданам в охране здоровья и на предоставление качественной медицинской помощи всему населению.

При отсутствии рыночных механизмов проведенные с 1967 г. по 1988 г. четыре экономических эксперимента в здравоохранении не обеспечили внутриотраслевого реформирования и перевода медицинской отрасли на экономические методы управления.

Модели ОМС

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан по законодательно установленным условиям и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС это финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоох-ранения и оплату медицинских услуг. В этом состоит экономическое значение ОМС. В РФ в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне федерации в целом и в субъектах федерации.

Базисом каждой модели системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних, за оказанную медицинскую помощь при

наступлении страхового события1

При втором варианте финансовый поток как бы разделяется, финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые медицинские организации, и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов.

При третьем варианте финансирования медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика при этом выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы ОМС.

Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

Следующей функционально-организационной подсистемой, при условии строгого соблюдения антимонопольных мер предопределяющей модель системы ОМС, являются страховые медицинские организации (СМО). Включение их в систему ОМС обеспечивает последовательную реализацию грамотной государственной политики в деле охраны здоровья населения. СМО, выступая в интересах застрахованных, контролируют объемы и качество предоставляемой медицинской помощи, активно влияют на преобразование и упорядочение деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или, что встречается реже, органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

орган управления здравоохранение (ОУЗ);

страховая медицинская организация (СМО).

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органа власти (администрации) территории или правления территориального фонда, т.е. органов, уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель “Орган управления здравоохранением”, т.к. технология внедрения системы ОМС преследует интересы органа управления здравоохранением территории. За счет средств ОМС решаются проблемы бюджетного финансирования: включение в Территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС, практически всех затрат по статьям сметы.

21 субъект РФ использует смешанную модель ОМС. При недостаточности страховых медицинских организаций филиалы территориальных фондов также проводят обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населению (например, в Ростовской области 8 лицензированных СМО, 6 из них участвуют в ОМС, но 30% населения страхуется филиалами территориального фонда).

В 24 субъектах РФ функции страховщика выполняют только филиалы территориальных фондов ОМС (например, Саратовский областной фонд ОМС, несмотря на наличие 14 лицензированных страховых организаций, или Рязанский, где есть 8 лицензированных СМО).

С первого взгляда кажется, что это экономичная и простая модель системы ОМС по административным расходам и налогообложениям. Однако она практически повторяет существовавшую ранее государственную, неэффективность, которая в обеспечении граждан бесплатной доступной квалифицированной помощью явилась основанием для реформ в здравоохранении. Она не позволяет полностью реализовать возможности независимой защиты интересов застрахованных граждан.

Разнообразие моделей системы ОМС определяется также: размером страхового тарифа за работающее и неработающее население; системой оплаты труда медицинских работников, оказывающих лечебно-профилактическую помощь застрахованным; методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Стабильное функционирование системы ОМС обеспечивается ее финансовой устойчивостью. На финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования оказывают влияние: объем взносов за работающее и неработающее население; объем регистрации плательщиков; объем программы ОМС и ее стоимость; размер региональных дифференцированных подушевых нормативов; стоимость (себестоимость медицинских услуг); коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги; способы оплаты медицинской помощи; объем, виды и технологии оказываемой медицинской помощи; эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций; величина страховых резервов, порядок их накопления и использования; объем финансовых средств, используемых целевым назначением; частота наступления страхового события.

Поэтому, для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, Росстрахнадзора на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона “О медицинском страховании граждан в РФ от 18.07.2009 № 185-ФЗ” соответствие их экономической политике государства и гарантирующих обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Цель. Изучить основные исторические этапы становления и развития медицинского страхования.

уяснить основные этапы зарождения и развития медицинского страхования за рубежом и в России, их социальные предпосылки;
выяснить социально-экономические предпосылки и основные задачи введения страховой медицины в России в начале 90-х гг. XX в.

Вопросы. Возникновение медицинского страхования как социального явления в среде ремесленников. Порядок формирования средств страховых больничных касс наемных рабочих. Принятие в Германии в конце XIX в. законов о социальном страховании как прообраз современной системы ОМС. Система страховой медицины Отто Бисмарка и ее дальнейшее развитие. Формирование в России в XIX в. системы фабрично-заводской медицины. Развитие в России общественной системы страхования ремесленников и наемных рабочих. Создание первой больничной кассы. Принятие страховых законов III Государственной думой. Страховая программа Советского правительства. Возрождение медицинского страхования в период НЭПа. Введение медицинского страхования в постсоветской России. Социально-экономические предпосылки и основные задачи введения страховой медицины в России в начале 90-х гг. XX в.

Основные понятия и термины. Страховые (больничные) кассы ремесленников и наемных рабочих. Добровольное общественное страхование. Законы о социальном страховании. Система здравоохранения Бисмарка. Городская и земская медицина. Фабрично-заводская медицина. Рабочая страховая медицина. Советская медицина. Страховая модель здравоохранения.

Медицинское страхование как модель обеспечения социальных гарантий государства перед гражданами в рамках системы здравоохранения в современном виде возникла относительно недавно. Развитие системы медицинского страхования происходило на протяжении нескольких последних столетий и опиралось на давние традиции оказания социальной помощи гражданам при наступлении какого- либо заболевания. Современные принципы социального страхования происходят от древнегреческих и древнеримских правил, обеспечивавших функционирование так называемых организаций взаимопомощи, которые складывались в рамках профессиональных коллегий и занимались сбором средств и их выплатой при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности в результате болезни или увечья.

В Европе возникновение медицинского страхования как социального явления во многом обусловлено развитием ремесленного производства, увеличением численности жителей, вовлеченных в него, а впоследствии - ростом численности наемных рабочих на фабриках и заводах. Они были не в состоянии оплачивать дорогостоящие медицинские услуги, оказываемые частными врачами, но также не имели права на государственную поддержку и благотворительную помощь, поскольку не относились к беднейшим слоям населения.

Медицинское страхование в форме больничного страхования зародилось в Германии и Великобритании в XVII-XIX вв. В настоящее время этапы развития больничного страхования в Германии могут рассматриваться как модель развития медицинского страхования в Европе, так как именно немецкое законодательство впервые в истории определило принципы социального страхования граждан, в том числе на случай болезни.

В XVII в. в Германии ремесленниками организуются первые страховые (больничные) кассы, которые, помимо медицинского (больничного) страхования, обеспечивающего оплату медицинских услуг ремесленникам и членам их семей, осуществляли на общественной коллективной основе их защиту и в других случаях, относящихся сегодня к системе социального страхования. Подобные страховые организации получили в XIX в. распространение в большинстве стран Европы.

С развитием капитализма кассы ремесленников сменились страховыми (больничными) кассами наемных рабочих, средства которых формировались на основе соглашения из взносов застрахованных рабочих и предпринимателей-работодателей. Управление такими больничными кассами осуществлялось собраниями членов больничных касс и правлениями, в которые входили представители рабочих и работодателей. Ряд законов Прусского государства предусматривал функционирование как добровольных, так и обязательных касс взаимопомощи, а также конкуренцию между ними. При этом определялся и порядок взаимодействия объединения промышленников с кассами обязательного страхования.

Прообразом современной системы ОМС принято считать обязательное социальное страхование, которое впервые было введено в Германии в конце XIX в. В этот период в Германии по инициативе правительства рейхсканцлера Отто фон Бисмарка принимаются три закона о социальном страховании:

1) 15 июня 1883 г. - Закон о страховании рабочих по случаю болезни;
2) 6 июля 1884 г. - Закон о страховании от несчастных случаев;
3) 22 июня 1889 г. - Закон о страховании по инвалидности и старости.

С введением этих законов вся система медицинского страхования в Германии претерпела существенную реорганизацию. Закон о страховании на случай болезни предусматривал введение принципов общеобязательного страхования. Субъектами системы страхования стали больничные кассы. Законом было определено, что страховые кассы в новой системе могут гарантировать помощь членам семей застрахованных. Отдельные кассы могли обеспечивать соответствующее выравнивание различий в страховых взносах. Взносы на 2 / 3 выплачивались самим застрахованным и на У 3 - его работодателем. Гарантированный минимальный объем медицинской помощи, которую покрывали средства обязательного страхования, заключался в бесплатной врачебной помощи, бесплатных лекарствах, выплатах по болезни с третьего дня с момента начала заболевания и максимально до 6 недель, деньгах, выплачиваемых членам семьи в случае смерти в размере 20-кратной заработной платы. Минимальные размеры выплат могли быть расширены в известных пределах в соответствии с уставами отдельных касс.

Принятые в Германии при правительстве Бисмарка законы о социальном страховании положили начало системе здравоохранения, получившей название «страховая медицина». Их историческое значение состояло в том, что введение элементов общегосударственного обязательного страхования послужило основой для включения в систему медицинского страхования большого числа работающего населения Германии, которое до этого находилось в числе социально незащищенных слоев. Система организации здравоохранения стала основываться на трех источниках финансирования: государственном бюджете, обязательных взносах работников наемного труда и работодателей.

В большинстве стран Европы аналогичные законы были приняты в период с 1883 по 1912 г.

В начале XX в. в Германии сложились объективные предпосылки к внесению поправок в законы о социальном страховании, поскольку страхованием на случай болезни не были охвачены многие слои населения. С введением в 1911 г. Правил государственного страхования, вошедших в сводный закон о социальном страховании, в сфере медицинского страхования произошли существенные изменения: было отменено общинное страхование и ограничено минимальное число членов в одной больничной кассе; расширены контингенты работников, подлежащих обязательному страхованию, в частности в их число были включены работники сельского хозяйства, бытового обслуживания, а также лица, выполняющие работу на дому.

В современной Германии социальная защита населения является одной из наиболее эффективных государственных социальных систем во всем мире. В наибольшей степени это обеспечивается за счет социального, в том числе медицинского, страхования граждан. Более 90% граждан Германии участвуют в системе социального страхования и являются застрахованными. Такие высокие результаты обеспечиваются, в том числе, за счет последовательного развития системы обязательного государственного социального страхования.

В настоящее время в Европе исторически сложились две базовые модели предоставления медицинских услуг.

1. Государственное всеобщее медицинское обслуживание (модель Бевериджа) (рис. 1), характеризующееся следующими особенностями:
- основано на государственном бюджетном финансировании;
- представляет универсальное покрытие медицинских расходов для населения за счет возложенной на государство обязанности оплачивать основные виды медицинской помощи, используя налоговые платежи в бюджет;
- строится на принципах солидарности и государственной ответственности за охрану здоровья граждан.

Рис. 1.

Единую государственную систему здравоохранения в Европе имеют Дания, Испания, Финляндия, Великобритания, Греция, Италия, Ирландия, Португалия, Швеция. При этом в четырех из них - Испании, Великобритании, Греции и Италии - для финансирования здравоохранения используется часть взносов, поступающих на медицинское страхование.

2. Страховая медицина в рамках социального страхования (модель Бисмарка) (рис. 2), имеющая следующие особенности:
- финансируется из взносов на социальное страхование;
- представляет универсальное покрытие медицинских расходов для населения за счет возложенной на население и работодателей обязанности платить страховые взносы;
- основана на принципах самообеспечения и ответственности государства за ее организацию и финансовую устойчивость;
- медицинское страхование включает два основных вида покрытия расходов: восполнение заработка, потерянного в период нетрудоспособности, и компенсацию расходов, связанных с получением медицинской помощи.

Рис. 2.

Данная система характерна для шести стран Европы: Австрии, Бельгии, Франции, Люксембурга, Нидерландов, Германии.

В России зарождение элементов социального страхования и страховой медицины началось в конце XVIII - начале XIX в., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. В 1861 г. принимается Закон «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах», впервые вводивший элементы обязательного страхования в России. За счет обязательных вычетов из заработной платы рабочих (2-3%) и взносов заводоуправлений, равных взносам работников, формировались специальные страховые фонды, из которых выплачивались пособия по болезни, пенсии инвалидам, вдовам и сиротам.

Наряду с городской и земской медициной, в России уже во второй половине XIX в. формируется система фабрично-заводской медицины. В 1866 г. в связи с эпидемией холеры «Высочайшим повелением» предписывается хозяевам фабрик и заводов отводить и оборудовать помещения для оказания медицинской помощи или строить больницы из расчета 1 койка на 100 работающих с бесплатным лечением. Фабрично-заводская медицина полностью зависела от владельцев предприятий и не пользовалась популярностью в рабочей среде. Медицинская помощь оказывалась крайне неудовлетворительно.

Постепенно в России, как и в Западной Европе, получает распространение общественная система страхования ремесленников и наемных рабочих, основным учреждением страхования в которой становятся страховые (больничные) кассы. Первая больничная касса на территории России была организована в Риге в 1859 г. при фабрике «П.Х. Розенкранц и Ко».

В 1903 г. в России принимается «Закон о вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности», в соответствии с которым предусматривалась обязанность производить выплаты потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий за счет работодателя и казны.

В 1912 г. III Государственной думой принимается ряд страховых законов, в том числе «Закон о страховании рабочих на случай болезни и от несчастных случаев», предусматривающий ОМС работающих, которым охватывается около 20% работающих по найму. Органом страхования являлась больничная касса, учреждаемая на каждом предприятии с числом работающих не менее 200 человек. Мелкие предприятия могли организовывать общие больничные кассы. Больничная касса управлялась общим собранием, являвшимся высшим органом, и правлением, которое было органом исполнительным. В состав общего собрания и правления входили представители рабочих и предпринимателей. Средства больничных касс составляли взносы рабочих и предпринимателей. Основной функцией больничной кассы была выдача пособий в случае болезни, увечья, родов и смерти. Кассы заключали договоры с больницами и могли создавать собственные больничные учреждения.

Первая кассовая больница была создана в России в 1914 г. при Тульских меднопрокатных и патронных заводах. Больничные кассы подчинялись губернским страховым присутствиям, которые возглавлялись губернатором или градоначальником. Страховые присутствия подчинялись Российскому страховому совету.

После Февральской революции в 1917 г. к власти пришло Временное правительство, при котором было разработано «Положение об изменении правил об обеспечении рабочих на случай болезни», а также 25 июля 1917 г. принят новый Закон о медицинском страховании, предусматривающий расширение круга застрахованных по обязательному страхованию. Однако реформы Временного правительства так и остались нереализованными.

С приходом Советской власти 30 октября 1917 г. Народным комиссариатом труда объявляется страховая программа Советского правительства, декларирующая «полное социальное страхование» на началах полной централизации. Принимается ряд декретов: «О передаче больничным кассам лечебных учреждений» (14 ноября 1917 г.); «О страховых присутствиях и страховом совете» (29 ноября 1917 г.); «О страховании на случай безработицы» (11 декабря 1917 г.); «О страховании на случай болезни» (22 декабря 1917 г.). В соответствии с декретами началось создание так называемой рабочей страховой медицины, контролируемой Народным комиссариатом труда. За короткое время была создана система лечебных учреждений (амбулаторий и больниц) при больничных кассах, где застрахованные получали квалифицированную медицинскую помощь.

Создание в июле 1918 г. Народного комиссариата здравоохранения привело к существованию двух параллельных систем здравоохранения: «рабочей страховой медицины», подчиненной Народному комиссариату труда, и «советской медицины», созданной на основе земской и городской медицины и подчиненной Народному комиссариату здравоохранения.

18 февраля 1919 г. Совет народных комиссаров принял постановление «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения». С этого времени «рабочая страховая медицина» была ликвидирована, создана единая общегосударственная «советская медицина». Одновременно была реформирована вся система социального страхования, которая была заменена государственной системой социального обеспечения.

Некоторое возрождение системы социального страхования произошло в период новой экономической политики (НЭПа) в связи с появлением различных форм собственности на средства производства, что потребовало также новых подходов к социальному страхованию. Постановлениями Совета народных комиссаров в 1921 - 1923 гг. были определены страховые взносы работодателей для различных форм собственности по отдельным видам социального страхования. В частности, устанавливались взносы на временную нетрудоспособность и другие связанные с ней виды обеспечения: на инвалидность, вдовство и сиротство, на безработицу и на лечебную помощь. При этом размер страхового взноса по всем, кроме безработицы, видам страхования зависел от опасности и вредности производства. Установленные законом взносы на лечебную помощь передавались непосредственно органам здравоохранения: 10% - Наркомздраву и 90% - губернским и местным органам здравоохранения для улучшения медицинской помощи застрахованным.

Таким образом, введенное в Советской России в период НЭПа социальное страхование носило обязательный характер и являлось реальным дополнительным источником финансирования здравоохранения при сохранении государственного финансирования как основного и использовании иных форм оплаты медицинских услуг.

После ликвидации НЭПа медицинское страхование как таковое было упразднено и лишь отдельные его элементы продолжали существовать в советской системе социального страхования под эгидой профсоюзов в форме санаторно-курортного лечения, а также отдельных видов профилактической и оздоровительной работы на промышленных предприятиях.

До начала 90-х гг. XX в. в Советской России существовала единая общегосударственная система здравоохранения, которая финансировалась за счет средств государственного бюджета.

С началом (в конце 80-х - начале 90-х гг.) экономических реформ, связанных с изменением форм собственности и появлением предпри- нимателей-работодателей, использующих наемный труд, возникла потребность в реформировании системы социального страхования, возрождении института медицинского страхования. Крах социалистической системы, нарастающий кризис в экономической и политической жизни страны, растущая неспособность государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению явились социально-экономическими предпосылками введения медицинского страхования.

Медицинское страхование в постсоветской России введено с 1 января 1993 г. в соответствии с принятым 28 июня 1991 г. Верховным Советом РСФСР Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», предусматривающим новую бюджетно-страховую модель финансирования отечественного здравоохранения.

Основными задачами, преследуемыми введением ОМС в России, являлись:

Привлечение в здравоохранение дополнительных финансовых

повышение устойчивости системы здравоохранения;
обеспечение всем гражданам Российской Федерации равных возможностей в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и платежей, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного страхования.

В России медицинское страхование берет свое начало еще во времена Российской Империи и связывается с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития, а так же за неимением опыта развития данной отрасли в то время.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Г.В. Сулейманова. Социальное обеспечение и социальное страхование // М. 1998

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России // Российский медицинский журнал. - 1996. - №1.

1 этап. С марта 1861 г. по июнь 1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд.

Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, согласно которому работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским.

2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.
3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев - закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

1) первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях;
2) амбулаторное лечение;
3) родовспоможение;
4) больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:
1) расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих;
2) предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);
3) повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;
4)полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.
5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования".

Основные положения Декларации были следующие:

1) распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;
2) распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).
3) Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.
19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах, кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы стало значительное снижение уровня заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.
6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.
15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров №19 ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1) Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.
2) Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.
7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. С принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского cтрахования // Здравоохрание РФ. - 2000. - №4 Бородин А.Ф. О медицинском страховании // Финансы. - 1996. - №12. Именно с этого момента можно говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Таким образом, обязательное медицинское страхование развивалось постепенно, каждый этап несёт за собой какое-либо улучшение, принимаются разные поправки для системы обязательного медицинского страхования.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ВВЕДЕНИЕ

С траховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании -- это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме.

1. ПОНЯТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

· затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

· потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

· недостаточность финансирования здравоохранения;

· увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;

· возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;

· дефицит квалифицированной медицинской помощи;

· расцвет "теневой" экономики в медицине;

· сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию подлежит вес население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.

3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор), т. е. нарушается принцип территориального обслуживания.

5. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

6. Страховая медицина -- это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.

7. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

8. Страховая медицина -- это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития -- это способ получения дополнительных денег.

2. ВОЗНИКНОВЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. Это был первый этап в развитии социального страхования.

Однако форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине XIX века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих, в 1884 г. -- закон о страховании от несчастных случаев, в 1889 г. -- закон о страховании на случай старости и инвалидности. Таким образом, в систему социального страхования как его важнейшая часть вошло обязательное медицинское страхование, а система здравоохранения, возникшая на его основе, получила в истории название "система здравоохранения Бисмарка " поскольку эти законы были приняты при его правлении. Вслед за Германией в период с 1887 по 1910 гг. аналогичные законы были приняты в Австрии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Испании, Голландии, Франции.

Становление системы помощи населению при болезни в Российской Империи связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. В 1912 г. был принят закон о введении обязательного страхования от несчастных случаев и болезней работающих граждан. Принятый закон имел ограниченный характер. Из 13 млн. рабочих страхованию от несчастных случаев и болезней подлежали 2 млн. Страхование не охватывало Сибирь и Среднюю Азию. 60% расходов по страхованию оплачивали рабочие. Созданные в соответствии с законом больничные кассы занимались страхованием на случай болезни и выдачей пособий. Организация медицинской помощи в их обязанности не входила. К началу 1916 г. в России было 2 тыс. больничных касс.

Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.

После революции страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной монополии в страховании.

3. ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Медицинское страхование может проводится в добровольной и обязательной форме. Обоим формам свойственны свои преимущества и недостатки. В то же время обязательное медицинское страхование имеет существенное преимущество - оно обеспечивает регулярность накопления денежных средств, создавая тем самым возможность планировать медицинскую помощь.

Обязательное страхование - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам и обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного страхования.

Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

Для обязательного медицинского страхования характерно то, что оплата страховальщиками вкладов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаков для всех.

По условиям обязательного страхования работодатели должны отчислять от своих доходов страховые вклады, которые формируют страховой фонд. Из этих фондов происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности.

В основу проведения обязательного социального страхования положены программы обязательного медицинского обслуживания. Эти программы определяют объемы и условия предоставления медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться.

Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами. Во-первых, добровольное страхование является отраслью коммерческого страхования, а не социального. Во-вторых, хотя обе системы являются страховыми, обязательное медицинское страхование основано на принципе страховой солидарности, а добровольное - на принципе страховой эквивалентности.

По договору добровольного медицинского страхования, застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах договора добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Добровольное частное медицинское страхование в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. А в США, система охраны здоровья полностью основана на добровольном страховании, за исключением особо бедных слоев населения. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

Таким образом, добровольное медицинское страхование имеет рад преимуществ, позволяющих обрести уверенность в завтрашнем дне и определенную защищенность от негативных последствий потери здоровья.

Однако опыт зарубежных стран показывает, что добровольное медицинское страхование имеет также недостатки: охват страхованием немногочисленных видов медицинской помощи; жесткий выбор страховальщиков по критериям вероятности осуществления страховых выплат; затратный порядок финансирования; зависимость объема медицинской помощи от платежеспособности клиента или финансового состояния работодателя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия, повышение качества и расширение объема медицинской помощи посредством:

1. радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;

2. децентрализации системы управления фондами здравоохранения;

3. материальной заинтересованности и ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда;

4. экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих;

5. экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

Медицинское страхование - один из наиболее важных видов социального страхования, имеющее больше плюсов, чем минусов в пользу внедрения системы медицинского страхования.

Эффективность медицинского страхования была доказана во всем мире, где системы здравоохранения, основанные на медицинском страховании уже существуют десятки лет. Однако только в США действует только добровольная форма медицинского страхования. В странах Европы функционирует система, предусматривающая наличие обязательного медицинского страхования и дополняемая добровольным в определенной степени. По мнению подавляющего большинства экспертов, такая система является наиболее правильной и оптимальной.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Говорушко Т.А. Страховые услуги. - К: Центр учебной литературы,

2. Страхование/ под ред. Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т. - М: Юнити-Дана,

3. Федорова Т.А. Основы страховой деятельности. - Спб: Питер, 2001.- 280 с

4. Пилипцевич Н. Н.,. Павлович Т. П.. Медицинское страхование.

Минск: «Минский государственный медицинский институт»,

5. Сербиновский Б.Ю., Гаркуша В.Н. Страховое дело. - М: Юнити,

Подобные документы

Изучение понятия страхового случая. Особенности обязательного и добровольного страхования. История возникновения и развития медицинского страхования. Законодательные основы медицинского страхования в России. Структура тарифа на оплату медицинской помощи.

презентация , добавлен 14.02.2016

Обязательное медицинское страхование как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения бесплатной медицинской помощи. Проблемы медицинского страхования в России, их решение.

презентация , добавлен 11.11.2011

История возникновения фонда обязательного медицинского страхования в РФ. Государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи. Основные направления функционирования и реформирования системы обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 10.05.2011

Рассмотрение целей и принципов медицинского страхования, системы его финансирования и перспектив развития. Отличительные особенности добровольного медицинского страхования в Российской Федерации. Гарантируемый минимум бесплатной медицинской помощи.

дипломная работа , добавлен 31.10.2014

Выявление особенностей и общая характеристика системы медицинского страхования Российской Федерации. Обязательное и добровольное страхование как модели медицинского страхования РФ. Анализ отличительных особенностей добровольного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 26.06.2011

Зарождение страховой медицины в России. Развитие и оформление системы медицинского страхования в России. Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Цель медицинского страхования - гарантия получения помощи.

курсовая работа , добавлен 12.01.2009

Субъекты и непосредственные участники медицинского страхования, его функции. Сущность и особенности обязательного и добровольного медицинского страхования. Страховые медицинские организации Красноярского края. Виды и условия оказания медицинской помощи.

презентация , добавлен 20.12.2011

Понятие и назначение медицинского страхования, цели и значение в обществе. Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС. Преимущества и порядок реализации Добровольного медицинского страхования, виды и покрытие. Сущность страхового риска.

реферат , добавлен 20.05.2010

Правовые основы охраны здоровья в России. Проблемы предоставления бесплатной медицинской помощи на универсальной основе. Добровольное медицинское страхование. Основные направления совершенствования системы обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 21.04.2011

Социально-экономическая природа медицинского страхования, основные виды страхования в системе. Государственный фонд обязательного медицинского страхования. Организация системы медицинского страхования в России: пути решения проблем и перспективы.