В России медицинское страхование берет свое начало еще во времена Российской Империи и связывается с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития, а так же за неимением опыта развития данной отрасли в то время.
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Г.В. Сулейманова. Социальное обеспечение и социальное страхование // М. 1998
Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России // Российский медицинский журнал. - 1996. - №1.
1 этап. С марта 1861 г. по июнь 1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд.
Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, согласно которому работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.
Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским.
- 2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.
- 3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев - закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.
В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:
- 1) первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях;
- 2) амбулаторное лечение;
- 3) родовспоможение;
- 4) больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.
К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.
- 4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:
- 1) расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих;
- 2) предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);
- 3) повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;
- 4)полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.
- 5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования".
Основные положения Декларации были следующие:
- 1) распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;
- 2) распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).
- 3) Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.
- 19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах, кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы стало значительное снижение уровня заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.
- 6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.
- 15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности.
Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров №19 ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:
- 1) Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.
- 2) Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.
- 7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.
В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.
8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. С принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.
В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского cтрахования // Здравоохрание РФ. - 2000. - №4 Бородин А.Ф. О медицинском страховании // Финансы. - 1996. - №12. Именно с этого момента можно говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.
Таким образом, обязательное медицинское страхование развивалось постепенно, каждый этап несёт за собой какое-либо улучшение, принимаются разные поправки для системы обязательного медицинского страхования.
В период кризисных явлений в экономике и последующих рыночных преобразований происходит, как правило, реформирование имеющейся или создание новой системы социальной защиты населения. Пути создания и развития системы социальной защиты основываются на требованиях времени, сложившемся уровне социально-экономического развития общества, имеющихся систем медицинской и социальной помощи населению и формирующейся социальной политике государства.
Совокупность всех факторов в процессе взаимодействия обеспечивают формирование основных принципов, приоритетных задач и механизмов реализации социальной политики государства.
Зарождение обязательного медицинского страхования в России имеет глубокие исторические корни. С Х века в связи с резким расслоением общества на богатых и на неимущих крепостных или полукрепостных жителей, возникла острая необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широким массам населения. Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения.
Благотворительность была обязательной для служителей церкви, князей и бояр. Осуществлялась благотворительность посредством раздачи милостыни, продуктов в праздничные дни или во время голода и войн, предоставления крова странникам, нищим, увечным и сиротам в монастырях, на княжеских и боярских дворах. На эти цели церковь и имущие слои населения должны были выделять "десятину", т.е. 1/10 часть всех своих доходов.
Начиная с 1701 года Монастырский приказ постоянно выделял средства на содержание больниц, богаделен, помощь нищим и выплату "вспомоществования женам, вдовам и детям служилых людей", а также на оплату содержания врачей, находящихся на государственной службе.
Система призрения от столетия к столетию развивалась, росло количество больниц, богаделен, воспитательных и смирительных домов, но в целом не происходило каких-либо радикальных изменений, ведущих к ее совершенствованию и переводу на новый качественный уровень. Лишь производимые Екатериной II в конце XYIII века преобразования управления территориями Российской империи кардинально затронули существующую систему призрения. В 1775 году для заведования местным благоустройством было создано специальное государственное учреждение социальной защиты населения - всесословный "Приказ общественного призрения для дел призрения и народного образования".
При создании Приказов ОП разрешалось предоставлять им субсидию из доходов губернии в размере 15000 рублей, а в дальнейшем они переводились на самофинансирование. Приказы ОП имели право давать ссуды, помещать средства под проценты в банк, привлекать благотворительные капиталы, принимать частные и государственные вклады, вести хозяйственную деятельность, сдавать в аренду принадлежащую им недвижимость, участвовать в отдельных монопольных сферах бизнеса: продажа игральных карт, организация аптек.
Медицинское обслуживание населения России до 1860 года осуществлялось медицинскими учреждениями, главным образом подчиненными Министерству внутренних дел, в т.ч. Приказу ОП, и в какой-то степени Министерству государственного имущества. Больницы и другие лечебные учреждения Приказа ОП составляли подавляющую массу всех лечебных учреждений страны.
В конце XIX века произошла существенная трансформация организационной структуры и источников финансирования Приказов ОП.
С самофинансирования Приказы ОП переводились на государственное содержание. С 1869 года кредитная часть капиталов Приказов ОП перешла в ведение Министерства финансов, которое осуществляло разделение их по губерниям для финансирования организаций социального призрения. Также были введены постоянные государственные субсидии для Приказов ОП, но при этом элементы самофинансирования оставались, и они использовали доходы, как от своей прямой хозяйственной деятельности, так и от инвестиционных операций.
На службе Министерства внутренних дел находились: в 1856 году - 1134 врача, а в 1863 году -2135 врачей, из них 800 медиков практиковали в столицах. Имелись значительные различия в обеспеченности врачами и аптеками населения в губерниях России. Так, соотношение числа врачей и обслуживаемого населения колебалось по центральным и окраинным губерниям от 1: 2300 (С.-Петербургская губерния) до 1: 70000 (Оренбургская губерния), т.е. в центральных губерниях обеспеченность врачами была в 20-30 раз выше, чем на окраинах империи. Аптеки открывались преимущественно в крупных городах, что наглядно характеризует их незначительное число в различных губерниях: от 2 аптек в Астраханской губернии до 70 аптек в Санкт-Петербургской губернии.
Изначально, при формировании медико-социального страхования в промышленности, оно реализовалось через добровольное страхование работников отдельных предприятий и фабрик от несчастных случаев и осуществлялось небольшими частными (коммерческими) страховыми организациями. Рост и развитие промышленности в России обусловили появление все более крупных предприятий и фабрик и вовлечение в процесс производства все более широких слоев населения, формирование новых страховых рисков. Добровольное страхование развивалось не столь бурно, но возрастание объема страховых рисков и численности подверженного их воздействию населения обусловило необходимость введения обязательного страхования для работников предприятий и членов их семей.
Открывшиеся в 70 - 80-е годы XIX века на крупных заводах больницы были маломощными и не могли обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающимся работникам фабрики или завода. Предоставляемая фабрично-заводским рабочим медицинская помощь была крайне неудовлетворительной и охватывала только 20 - 30 % всех промышленных рабочих. К 1907 году медицинская помощь была организована лишь на 38 % всех заводов и фабрик страны. Остальные рабочие, как и все население, пользовались на общих основаниях городскими и земскими медицинскими учреждениями, и с них взимался больничный сбор.
В результате упорной политической борьбы за права рабочего класса произошло дальнейшее совершенствование страхового законодательства и была внедрена на практике социально значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих. 23 июня 1912 года принимается "Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев", 45-я статья которого обязывала работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство.
Появилась новая, не свойственная для обязательного страхования организационная структура - больничная (страховая) касса, т.е. страховая организация. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по численности работающих предприятиях. Они проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи.
Появление страховых организаций (больничных касс) определило создание впервые в России органов страхового надзора: фабричной инспекции и страховых присутствий, в которые назначались государством чиновники и выбирались представители от больничных касс. Высшим органом страхового надзора выступал Совет по делам страхования рабочих. В него входили 26 членов, в том числе 5 представителей рабочих, членов больничных касс; 14 крупных чиновников; 5 представителей предпринимателей; 2 представителя земства и Думы.
Средства больничной кассы использовались на выдачу пособий в размере полного заработка застрахованного. А именно: по болезни за весь период нетрудоспособности и по случаю родов в течение 8 недель до и 8 недель после родов; пособий членам семей, иждивенцам застрахованного при потере кормильца; пособий и льгот для работниц, кормящих грудью, на возмещение затрат по оказанию врачебной помощи застрахованным лицам. Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ
15 ноября 1921 года принимается Постановление Совета Народных Комиссаров "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводилось или возрождалось обязательное медико-социальное страхование наемных работников. Начинают создаваться страховые организации - страховые кассы.
С 1 января 1922 года все организации, предприятия, учреждения и хозяйства любой формы собственности становились страхователями лиц наемного труда и уплачивали законом определенные страховые взносы. Размер страховых взносов утверждался правительством страны и формально зависел от опасности и вредности данного производства, влияющих на здоровье и трудоспособность наемных работников.
К страховым тарифам применяли скидки и надбавки в размере до 25 % от тарифа за соблюдение или нарушение правил труда. В 1922 году страховой тариф составлял по первому разряду 21,0 %, по четвертому разряду-28,5 % от фонда платы труда, а в 1923 году его размер снизился в 1,3 раза и составил соответственно 16,0 % и 22,0 % от фонда платы труда.
Медико-социальное страхование распространялось на всех лиц наемного труда, занятых в государственных, общественных, кооперативных, концессионных, смешанных или частных предприятиях, учреждениях, хозяйствах или у отдельных лиц независимо от характера и длительности работы и способов оплаты труда. Страхованию подлежали лица, занятые на сезонных и временных работах. А также: батраки и батрачки; работающие на дому; состоящие на службе и работающие по вольному найму в учреждениях военного и морского ведомства; работники артелей; ученики, работающие на предприятиях, в мелкой кустарной и ремесленной промышленности, обучающиеся в школах фабзауча; студенты, проходящие практику; выборные лица; литературные работники. Следует особо отметить, что медико-социальное страхование распространялось только на наемных работников и практически не затрагивало неработающее городское население и подавляющую часть сельских жителей, как самозанятых, так и объединенных в колхозы.
В 1924 году действовало только 956 больничных касс, что составило в 2,5 раза меньшее число, чем в 1916 году. Но объем застрахованных лиц вырос в 1924 году в 3 раза, при этом увеличилась в 7,2 раза средняя численность участников больничных касс, т. е. в период НЭПа преобладали крупные больничные кассы и, значительно выросло количество застрахованных лиц. К 1928 году медико-социальное страхование охватывало более 9 млн. человек, т.е. наблюдалась положительная динамика увеличения охвата медико-социальным страхованием наемного населения страны.
С февраля 1925 управление фондом лечебной (медицинской) помощи застрахованным лицам передано Народному комиссариату здравоохранения РСФСР и его подразделениям. А именно наркомздравам автономных республик и губздравам через созданные при них отделы медицинской помощи застрахованным лицам, а управление фондом пенсий и других пособий было передано в непосредственное распоряжение органов социального страхования Народного комиссариата труда. Расходы на работу отдела медицинской помощи застрахованным лицам составляли до 3% от размера собранных страховыми органами страховых взносов.
Испытываемые здравоохранением трудности, и в том числе при организации и проведении медицинского обслуживания застрахованных лиц, в первую очередь обуславливались низким уровнем бюджетного финансирования. По 38 административным территориям страны в 1926-1927 годах бюджетные средства составляли всего 30,9 % от объема средств, используемых на оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц, а средства обязательного медицинского страхования, соответственно, 69,1 %. Расходы на медицинское обслуживание застрахованных работников транспорта на 82,4% покрывались за счет средств медицинского страхования. Сложилась ситуация, когда государственное здравоохранение финансировалось в основном за счет средств обязательного медицинского страхования.
В стране до 1991 года действовала государственная система здравоохранения, и обязательного медицинского страхования населения или отдельных его групп в какой-либо форме не проводилось.
Начиная с 30-х годов XX столетия, развитие советского здравоохранения строилось на основе государственного планирования и бюджетного финансирования. Пятилетние планы развития народного хозяйства страны включали плановые показатели всех отраслей, в т.ч. и здравоохранения. Жестко определялись количественные показатели, которые отрасль должна достичь к определенному моменту.
Государственной системой здравоохранения в начале своего развития были достигнуты отличные показатели обеспечения населения медицинской помощью, но к 1985 году рост количественных показателей исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные показатели. Это привело к необходимости проведения коренных преобразований системы здравоохранения. Они основаны на переходе от плановых к рыночным механизмам управления отраслью и направлены на обеспечение социальных гарантий гражданам в охране здоровья и на предоставление качественной медицинской помощи всему населению.
При отсутствии рыночных механизмов проведенные с 1967 г. по 1988 г. четыре экономических эксперимента в здравоохранении не обеспечили внутриотраслевого реформирования и перевода медицинской отрасли на экономические методы управления.
Модели ОМС
Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан по законодательно установленным условиям и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС это финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоох-ранения и оплату медицинских услуг. В этом состоит экономическое значение ОМС. В РФ в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне федерации в целом и в субъектах федерации.
Базисом каждой модели системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних, за оказанную медицинскую помощь при
наступлении страхового события1
При втором варианте финансовый поток как бы разделяется, финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые медицинские организации, и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов.
При третьем варианте финансирования медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика при этом выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.
Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы ОМС.
Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.
Следующей функционально-организационной подсистемой, при условии строгого соблюдения антимонопольных мер предопределяющей модель системы ОМС, являются страховые медицинские организации (СМО). Включение их в систему ОМС обеспечивает последовательную реализацию грамотной государственной политики в деле охраны здоровья населения. СМО, выступая в интересах застрахованных, контролируют объемы и качество предоставляемой медицинской помощи, активно влияют на преобразование и упорядочение деятельности лечебно-профилактических учреждений.
Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или, что встречается реже, органу управления здравоохранением.
В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:
орган управления здравоохранение (ОУЗ);
страховая медицинская организация (СМО).
Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органа власти (администрации) территории или правления территориального фонда, т.е. органов, уполномоченных управлять территориальным фондом.
Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель “Орган управления здравоохранением”, т.к. технология внедрения системы ОМС преследует интересы органа управления здравоохранением территории. За счет средств ОМС решаются проблемы бюджетного финансирования: включение в Территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС, практически всех затрат по статьям сметы.
21 субъект РФ использует смешанную модель ОМС. При недостаточности страховых медицинских организаций филиалы территориальных фондов также проводят обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населению (например, в Ростовской области 8 лицензированных СМО, 6 из них участвуют в ОМС, но 30% населения страхуется филиалами территориального фонда).
В 24 субъектах РФ функции страховщика выполняют только филиалы территориальных фондов ОМС (например, Саратовский областной фонд ОМС, несмотря на наличие 14 лицензированных страховых организаций, или Рязанский, где есть 8 лицензированных СМО).
С первого взгляда кажется, что это экономичная и простая модель системы ОМС по административным расходам и налогообложениям. Однако она практически повторяет существовавшую ранее государственную, неэффективность, которая в обеспечении граждан бесплатной доступной квалифицированной помощью явилась основанием для реформ в здравоохранении. Она не позволяет полностью реализовать возможности независимой защиты интересов застрахованных граждан.
Разнообразие моделей системы ОМС определяется также: размером страхового тарифа за работающее и неработающее население; системой оплаты труда медицинских работников, оказывающих лечебно-профилактическую помощь застрахованным; методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Стабильное функционирование системы ОМС обеспечивается ее финансовой устойчивостью. На финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования оказывают влияние: объем взносов за работающее и неработающее население; объем регистрации плательщиков; объем программы ОМС и ее стоимость; размер региональных дифференцированных подушевых нормативов; стоимость (себестоимость медицинских услуг); коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги; способы оплаты медицинской помощи; объем, виды и технологии оказываемой медицинской помощи; эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций; величина страховых резервов, порядок их накопления и использования; объем финансовых средств, используемых целевым назначением; частота наступления страхового события.
Поэтому, для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, Росстрахнадзора на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона “О медицинском страховании граждан в РФ от 18.07.2009 № 185-ФЗ” соответствие их экономической политике государства и гарантирующих обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.
Медицинское страхование.
Основные этапы развития МС.
(Вместо введения).
Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь.
Однако форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине 19 века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих.
В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.
В 1912 году Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан.
После революции страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной монополии в страховании.
В 1991 году в России был принят закон о введении медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. С этого времени начали устанавливаться новые правила и порядки в МС. Именно это и станет предметом моего рассмотрения в этой работе.
Обязательное медицинское
страхование (ОМС).
Система ОМС в
России.
Обязательное
медицинское страхование (ОМС) –
один из наиболее важных элементов
системы социальной защиты населения
в части охраны здоровья
и получения необходимой медицинской
помощи в случае заболевания. В России
ОМС является государственным и
всеобщим для населения. Это
означает, что государство в лице своих
законодательных и исполнительных
органов основные принципы организации
ОМС, устанавливает тарифы взносов,
круг страхователей и создает специальные
государственные фонды для аккумуляции
взносов на ОМС. Всеобщность ОМС
заключается в обеспечении
всем гражданам равных гарантированных
возможностей получения
медицинской, лекарственной
и профилактической помощи в
размерах, устанавливаемых
государственными программами ОМС.
Основная
цель ОМС состоит в сборе и
капитализации страховых взносов
и предоставления за счет собранных средств
медицинской помощи всем категориям
граждан на законодательно установленных
условиях и в гарантированных
размерах. ОМС является частью системы
государственной системы социальной
защиты наряду с пенсионным,
социальным страхованием и страхованием
по безработице. Также благодаря системе
ОМС осуществляется дополнительное
к бюджетным ассигнованиям финансирование
здравоохранения и оплаты медицинских
услуг. Необходимо отметить, что возмещение
заработка, потерянного за время
болезни осуществляется уже
в рамках другой государственной
системы – социального страхования
и не является предметом ОМС.
Медицинское
обслуживание в рамках ОМС предоставляется
в соответствии с базовыми и
территориальными программами
обязательного медицинского страхования,
разрабатываемыми на уровне Федерации
в целом и в субъектах Федерации.
Базовая программа ОМС граждан России
содержит основные гарантии, предоставляемые
в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая
и стационарная помощь, предоставляемая
в учреждениях здравоохранения
независимо от их организационно правовой
формы при любых заболеваниях,
за исключением тех, лечение которых
должно финансироваться за счет
средств федерального бюджета (дорогостоящие
виды медицинской помощи и
лечение в федеральных медицинских
учреждениях) или бюджетов
субъектов РФ и муниципальных
образований (лечение в специализированных
диспансерах и больницах, льготное
лекарственное обеспечение,
профилактика, скорая медицинская
помощь и др.).
Основными
показателями программы
выступают нормативы объемов
медицинской помощи, предоставляемой
учреждениями здравоохранения:
1)
норматив посещений амбулаторно-поликлинических
учреждений – 8173 посещения на 1000
человек;
2)
норматив количества дней лечения
в дневных стационарах – 538
дней на 1000 человек;
3)
норматив объема стационарной
помощи – 2006,6 койко-дня
на 1000 человек;
4)
средняя длительность госпитализации
– 11,4 дня.
Финансовые
средства государственной системы
ОМС формируются за счет обязательных
целевых платежей различных категорий
страхователей.
Управление
собранными средствами осуществляют специально
созданные для этих целей самостоятельные
государственные некоммерческие
финансово- кредитные учреждения –
федеральные и территориальные
(по субъектам РФ) фонды ОМС.
Непосредственно
предоставлением страховых
услуг в рамках ОМС
занимаются страховые медицинские
организации, имеющие лицензию
на проведение ОМС и заключившие соответствующие
договоры с территориальными фондами
ОМС. Они призваны осуществлять
оплату предоставляемых гражданам
медицинских услуг за счет
средств, выделяемых им
на эти цели территориальными
фондами, и контролировать
правильность и размеры оказываемой
медицинской помощи.
Страхователи в системе
ОМС.
Страхователями
по ОМС, т.е. теми субъектами,
которые уплачивают страховые взносы
на обеспечение всех граждан
медицинским страхованием, выступают
работодатели и местные органы исполнительной
власти.
Работодатели
обязаны платить страховые взносы
за работающее население. Тариф страховых
взносов устанавливается федеральным
законом и в настоящее время
составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В
соответствии с Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов на
ОМС страховые взносы в фонды ОМС
обязаны платить все хозяйствующие
субъекты независимо от
форм собственности и организационно-правовых
форм деятельности.
Освобождаются
от уплаты страховых взносов
на ОМС общественные организации
инвалидов и находящиеся в
их собственности предприятия
и учреждения, созданные для осуществления
уставных целей этих организаций.
Страховые
взносы начисляются по отношению
к начисленной оплате труда по
всем основаниям в денежной и натуральной
форме, в том числе по договорам гражданско-правового
характера. Не надо
платить взносы с выплат
компенсационного характера,
социальных пособий,
единовременных поощрительных выплат,
призовых наград, дивидендов и некоторых
других.
Суммы
начисленных взносов уплачиваются
в фонды ОМС ежемесячно, не
позднее 15-го числа следующего месяца.
Сумма взносов в размере 3,4% фонда
оплаты труда перечисляется на счет территориального
ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального
ФОМС. Ежеквартально страхователи
обязаны предоставлять в территориальный
ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости
о начислении и уплате страховых взносов
в срок не позднее 30-го числа месяца,
следующего за отчетным кварталом.
Страхователи
несут ответственность за правильность
начисления и своевременность
уплаты страховых взносов. За
нарушение порядка уплаты страховых
взносов к ним применяются различные финансовые
санкции:
1)
за отказ от регистрации
в качестве страхователя
штраф в размере10%причитающихся
к уплате страховых взносов;
2)
за непредставление в указанные
сроки расчетной ведомости
по страховым взносам – штраф в том же
размере с суммы начисленных
за квартал взносов;
3)
в случае сокрытия или занижения
сумм, на которые должны начисляться
страховые взносы, - штраф в размере страхового
взноса с заниженной или сокрытой суммы,
взимаемый сверх причитающегося
платежа взносов с учетом пеней;
4)
за просрочку уплаты страховых
взносов – пени за каждый
день просрочки.
За
неработающее население страховые
взносы на ОМС обязаны платить
органы исполнительной власти с учетом
объемов территориальных программ
ОМС в пределах средств, предусмотренных
в соответствующих бюджетах
на здравоохранение. К неработающему
населению относят: детей,
учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.
Органы
исполнительной власти обязаны
перечислять средства на ОМС
неработающего населения ежемесячно,
не позднее 25-го числа, в размере
1/3 квартальной суммы средств предусмотренных
на указанные цели.
Перечисление
средств в территориальные фонды ОМС должно
осуществляться по нормативу, который
устанавливается исходя из стоимости
территориальной программы ОМС.
Однако на сегодняшний
день обязательства местных
администраций по уплате страховых платежей
весьма неопределенны. Если
для страхователей – хозяйствующих субъектов
тариф устанавливается федеральным
законом, то для органов
исполнительной власти используются
только методические рекомендации, подготовленные
самим Фондом ОМС.
Страховщики в
системе ОМС.
По
закону «о медицинском страховании
граждан в Российской федерации»
существует три группы субъектов управления
организацией и финансированием
ОМС. Эти субъекты заключают договоры
на осуществление ОМС, собирают
и аккумулируют страховые взносы, направляют
средства на оплату медицинских
услуг. С точки зрения страхования
они выступают страховщиками,
но имеют существенные различия и
обладают строго разграниченными
полномочиями по выполнению конкретных
страховых операций.
1-ый
уровень страхования
в системе ОМС
представляет
Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), который
осуществляет общее нормативное
и организационное руководство системой
ОМС. Сам он не осуществляет страховые
операции и не финансирует систему
ОМС граждан. Фонд был
создан для реализации государственной
политики в области медицинского страхования,
а его роль в ОМС сводится к общему
регулированию системы, что достигается
как за счет нормативного регулирования
основных положений ОМС на территории
РФ, так и за счет финансового
регулирования осуществления медицинского
страхования граждан в субъектах РФ.
ФОМС
является самостоятельным государственным
некоммерческим финансово-кредитным
учреждением, подотчетен Законодательному
Собранию и Правительству РФ. Ежегодно
бюджет фонда и отчет
о его исполнении утверждается
Государственной Думой.
Финансовые
средства фонда образуются за счет:
- части страховых
взносов предприятий, организаций и иных
хозяйствующих субъектов (0,2% от ФОП);
взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;
ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;
доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
- финансирование
целевых программ в рамках ОМС;
утверждение типовых правил ОМС граждан;
разработка нормативных документов;
участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;
участие в организации территориальных фондов ОМС;
международное сотрудничество в области МС;
осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;
проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.
2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ФОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.
Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.
Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:
- части страховых
взносов, уплачиваемых предприятиями,
организациями и другими хозяйствующими
субъектами на ОМС работающего населения;
средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);
доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;
средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.
- собирают
страховые взносы на ОМС;
осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;
заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;
осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до Ѕ месячного объема);
осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;
разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;
организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;
участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;
осуществляют взаимодействие с федеральными и другими территориальными фондами.
Для выполнения своих функций ТФОМС создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам разрешено самим осуществлять ОМС граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.
3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
По положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.
СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное МС граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.
Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется по дифференцированному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.
Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 01.12.93г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.
Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Ее главной задачей выступает оплата страховых случаев. В связи с этим основными функциями СМО являются:
- участие в
выборе и аккредитации медицинских учреждений;
оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по факту нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;
инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.
Объем средств, ежемесячно передаваемых территориальным фондом страховой медицинской организации на оплату медицинских услуг застрахованным, определяется числом застрахованных в данной организации и среднедушевым нормативом финансирования (Нф), рассчитываемым в порядке, утвержденном Федеральным фондом ОМС и согласованным с Минздравом РФ и с Минфином РФ.
1) Среднедушевой норматив финансирования Нф определяется как частное от деления суммы средств, собранных фондом за месяц, за минусом отчислений для восполнения нормированного страхового запаса (его максимальная величина – удвоенный расход на оказание медицинской помощи за предыдущий месяц) и расходов на ведение дел на численность населения территории. При наличии у фонда дополнительных средств Нф умножается на коэффициент индексации (Кин), согласованный фондом с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций и профессиональными медицинскими ассоциациями.
2) Дифференцированный среднедушевой норматив (Нфд) для филиалов фонда, используемый в целях выравнивания средств ОМС в пределах территории, рассчитывается как произведение Кин*Нф*Кпз,
где Кпз – коэффициент предыдущих затрат, определяемый в относительных единицах на основе финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения, закрепленных за филиалом за последние три года.
3) Дифференцированный среднедушевой норматив (Нсд) для финансирования страховых медицинских организаций рассчитывается как произведение Нфд*Кпв,
где Кпв – средний коэффициент половозрастных затрат для застрахованного организацией контингента, определяемый на основе коэффициента затрат для каждой из половозрастных групп относительно эталонной (обычно застрахованные в возрасте 20 – 25 лет) и доли каждой из половозрастных групп в составе застрахованного контингента.
В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько способов. Для оплаты лечения в стационарах применяют:
- оплату согласно
смете расходов (финансируется
11,2% стационаров на начало 1996г.);
среднюю стоимость пролеченного больного (7,5%);
за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КГС) или медико-экономическим стандартам (МЭС) (50,4%);
число койко-дней (29,4%);
комбинированный способ оплаты (1,5%).
- по смете
расходов (20,3% поликлиник);
по среднедушевому нормативу (16,6%);
за отдельные услуги (29,5%);
за пролеченного больного (27,6%);
комбинированный способ оплаты (6%).
Представленный выше механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском страховании граждан.
Однако практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах РФ.
Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает принципы реализации государственной политики в области МС. По этому варианту в системе ОМС работают все требующиеся субъекты. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО переводит этим организациям причитающиеся им доли на финансирования ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением. Наибольшие проблемы при такой организации ОМС возникают при заключении договоров на страхование населения. Законодательством заложены два принципа заключения таких договоров: либо с местной администрацией, либо с работодателями. К сожалению, в настоящее время заключение производственных страховых договоров непосредственно между работодателями и СМО не получило должного распространения. В основном заключением договоров на страхование занимаются представители местной администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов – работодателей из сферы контроля за выполнением ОМС и выбора медицинских учреждений для своих работников. По первому варианту функционируют системы ОМС в 19 субъектах РФ, охватывающих более 30% населения: города Москву, Санкт-Петербург, Волгоградскую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую, Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие.
Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.
Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС СМО. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах РФ и охватывает 15% населения. Выполнение ТФОМС всех функций в рамках ОМС предлагается многими специалистами в качестве основного принципа возможного реформирования ОМС. Однако в настоящее время в этих субъектах не наблюдается существенных улучшений в области медицинского обслуживания. Скорее наоборот, такая организация ОМС связывается со слабыми социально- экономическими развитием региона.
Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах РФ ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя медицинские учреждения. Такое положение характерно для 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны: республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский регион, Смоленскую, Кировскую, Нижегородскую области и др.
Заключение.
Несмотря
на то, что медицинское страхование
как впрочем и все другие виды страхования
в России за последние 10 лет сделало огромный
шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых
стран по этому показателю. И поэтому,
как и для многих других сфер экономики,
пришедших к нам после перестройки,
для страхования в России открываются
огромные возможности для
развития. Медицинское страхование имеет
также очень важное значение
для развития отечественной системы здравоохранения
и медицины.
Список использованной
литературы:
1. Основы страховой деятельности
Т.А. Федорова
и т.д.................
Страхование здоровья является одной из важнейших форм социальной защиты населения, задачей которой выступает финансовое обеспечение высококачественной медицинской помощи для нуждающихся в ней граждан. Для того чтобы лучше понять особенности современной ситуации в этой сфере, необходимо проанализировать историю развития данного явления. Каковы основные этапы становления и формирования медицинского страхования в Российской Империи, Советской России, в Советском Союзе? Какие факторы оказали основное влияние на развитие системы медицины в России? Каковы самые важные события и законы, повлиявшие на систему медицинского страхования в России? Ответим на эти вопросы в настоящей статье.
Развитие медицинского страхования в России до 1991 года
Первые упоминания о законодательных актах, связанных с внедрением элементов медицинского страхования, датируются серединой 19 века. В 1861 году был издан закон, по которому при горных предприятиях создавались так называемые вспомогательные кассы, чей бюджет базировался на основе взносов рабочих. При наступлении определенных обстоятельств, к которым относились и болезни, участник своеобразного фонда получал фиксированное пособие, которое должно было облегчить период его нетрудоспособности. Впоследствии кассы взаимопомощи стали создаваться повсеместно на большинстве крупных производств и заводов, зачастую даже без посредничества работодателей, однако в общем и целом уровень доступности медицинской помощи в этот период был неудовлетворительным.
Новый этап развития в рассматриваемой сфере начался в 1912 году, когда в государстве был создан специальный Совет по делам страхования. Благодаря его активной деятельности по всей территории России стали открываться страховые товарищества, обеспечивавшие оплату лечения работника при особо тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Действовали данные организации вплоть до революции, однако с узакониванием монополии государства во всех отраслях, в том числе и в здравоохранении, они лишились своей легитимности.
С приходом к власти советское правительство преобразовало институт страхования в институт социального обеспечения. Он распространялся на всех граждан и любые случаи временной потери трудоспособности. Для финансирования создавались специальные фонды, денежные средства в которые поступали от уплаты обязательных взносов предприятий и дотаций из государственного бюджета. Система здравоохранения была полностью бесплатной, а потому надобность в каких-либо дополнительных механизмах страхования отсутствовала.
После распада Советского Союза система медицинского страхования вновь была восстановлена. В 1991 году правительство приняло закон № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ», однако действовать он начал только в 1993, поскольку на тот момент практически полностью отсутствовала соответствующая структурно-организационная база для ввода обновленной страховой системы. Также было объявлено о создании федерального и территориальных фондов ОМС, которые должны были взять на себя часть функций, касающихся контроля за работой медицинских учреждений.
Из-за тяжелой экономической и политической ситуации внедрение медицинского страхования осуществлялось неравномерно и с большим количеством трудностей. Не было введено четкого разграничения полномочий между органами, управляющими системой здравоохранения, и фондами ОМС, из-за чего возникало множество разногласий между упомянутыми организациями, а проводимые ими мероприятия нередко дублировали друг друга.
Обязанности по финансированию программ ОМС были возложены на предприятия и работодателей, которые должны были в обязательном порядке отчислять 3,6% от всего фонда заработной платы на медицинское страхование своих сотрудников. За неработающее население отчисления производили местные органы исполнительной власти.
Современное положение ОМС
С течением времени в ходе своего становления и развития система ОМС была внедрена во все регионы РФ. Кроме того, с накоплением опыта окончательно оформилась законодательная база в данной сфере, согласно которой субъектами ОМС в стране выступают: граждане, страхователи, страховые организации и медицинские учреждения. Договорами об ОМС охвачено более 131 миллиона граждан (90% от общего населения) и 10 тысяч медицинских учреждений. Можно говорить о том, что становление системы страхования, основы которой были задуманы еще в 90-ых, вступило в свою завершающую стадию, однако далеко не все поставленные тогда задачи удалось выполнить. Одной из главных проблем сложившегося механизма стала экономическая несбалансированность ОМС на фоне постоянно сокращающегося государственного финансирования. Выявились и другие проблемы, связанные с неэффективностью государственного контроля над институтом страхования.
В 2011 году вступила в силу новая редакция закона «Об ОМС в РФ», которая подразумевает ряд постепенных структурных преобразований и повышение экономической заинтересованности всех субъектов ОМС, что в конечном итоге должно отразиться на качестве оказываемой медицинской помощи.
Развитие добровольного страхования
В отличие от ОМС, которое по своей сути одна из составляющих государственной программы, направленной на социальную защиту граждан, добровольное медицинское страхование (ДМС) можно отнести к сугубо коммерческой деятельности. ДМС оформлялось по личному усмотрению гражданина и было востребовано в 90-ые, поскольку предоставляло куда более надежные гарантии оказания высококачественной помощи в случае болезни.
В период с 1991 по 1998 года ДМС практически никак не регулировалось законодательством и было представлено в форме обычного заключения договора между страхователем и страховщиком. По этому соглашению страховой компании уплачивался фиксированный взнос, а она в свою очередь устанавливала лимит ответственности, в пределах которого оплачивались медицинские услуги в заранее оговоренном учреждении здравоохранения. Рейтинг: 5/5 (3 голосов)
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ВВЕДЕНИЕ
С траховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании -- это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.
Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме.
1. ПОНЯТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.
При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.
В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.
По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:
· затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
· потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.
Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.
По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:
· недостаточность финансирования здравоохранения;
· увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;
· возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;
· дефицит квалифицированной медицинской помощи;
· расцвет "теневой" экономики в медицине;
· сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.
Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:
1. Медицинскому страхованию подлежит вес население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.
3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.
4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор), т. е. нарушается принцип территориального обслуживания.
5. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
6. Страховая медицина -- это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.
7. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
8. Страховая медицина -- это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития -- это способ получения дополнительных денег.
2. ВОЗНИКНОВЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. Это был первый этап в развитии социального страхования.
Однако форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине XIX века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих, в 1884 г. -- закон о страховании от несчастных случаев, в 1889 г. -- закон о страховании на случай старости и инвалидности. Таким образом, в систему социального страхования как его важнейшая часть вошло обязательное медицинское страхование, а система здравоохранения, возникшая на его основе, получила в истории название "система здравоохранения Бисмарка " поскольку эти законы были приняты при его правлении. Вслед за Германией в период с 1887 по 1910 гг. аналогичные законы были приняты в Австрии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Испании, Голландии, Франции.
Становление системы помощи населению при болезни в Российской Империи связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. В 1912 г. был принят закон о введении обязательного страхования от несчастных случаев и болезней работающих граждан. Принятый закон имел ограниченный характер. Из 13 млн. рабочих страхованию от несчастных случаев и болезней подлежали 2 млн. Страхование не охватывало Сибирь и Среднюю Азию. 60% расходов по страхованию оплачивали рабочие. Созданные в соответствии с законом больничные кассы занимались страхованием на случай болезни и выдачей пособий. Организация медицинской помощи в их обязанности не входила. К началу 1916 г. в России было 2 тыс. больничных касс.
Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.
После революции страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной монополии в страховании.
3. ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Медицинское страхование может проводится в добровольной и обязательной форме. Обоим формам свойственны свои преимущества и недостатки. В то же время обязательное медицинское страхование имеет существенное преимущество - оно обеспечивает регулярность накопления денежных средств, создавая тем самым возможность планировать медицинскую помощь.
Обязательное страхование - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам и обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного страхования.
Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.
Для обязательного медицинского страхования характерно то, что оплата страховальщиками вкладов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаков для всех.
По условиям обязательного страхования работодатели должны отчислять от своих доходов страховые вклады, которые формируют страховой фонд. Из этих фондов происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности.
В основу проведения обязательного социального страхования положены программы обязательного медицинского обслуживания. Эти программы определяют объемы и условия предоставления медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться.
Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами. Во-первых, добровольное страхование является отраслью коммерческого страхования, а не социального. Во-вторых, хотя обе системы являются страховыми, обязательное медицинское страхование основано на принципе страховой солидарности, а добровольное - на принципе страховой эквивалентности.
По договору добровольного медицинского страхования, застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.
В-четвертых, участие в программах договора добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.
Добровольное частное медицинское страхование в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. А в США, система охраны здоровья полностью основана на добровольном страховании, за исключением особо бедных слоев населения. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.
Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».
Таким образом, добровольное медицинское страхование имеет рад преимуществ, позволяющих обрести уверенность в завтрашнем дне и определенную защищенность от негативных последствий потери здоровья.
Однако опыт зарубежных стран показывает, что добровольное медицинское страхование имеет также недостатки: охват страхованием немногочисленных видов медицинской помощи; жесткий выбор страховальщиков по критериям вероятности осуществления страховых выплат; затратный порядок финансирования; зависимость объема медицинской помощи от платежеспособности клиента или финансового состояния работодателя.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вся система медицинского страхования создается ради основной цели: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия, повышение качества и расширение объема медицинской помощи посредством:
1. радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;
2. децентрализации системы управления фондами здравоохранения;
3. материальной заинтересованности и ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда;
4. экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих;
5. экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.
Медицинское страхование - один из наиболее важных видов социального страхования, имеющее больше плюсов, чем минусов в пользу внедрения системы медицинского страхования.
Эффективность медицинского страхования была доказана во всем мире, где системы здравоохранения, основанные на медицинском страховании уже существуют десятки лет. Однако только в США действует только добровольная форма медицинского страхования. В странах Европы функционирует система, предусматривающая наличие обязательного медицинского страхования и дополняемая добровольным в определенной степени. По мнению подавляющего большинства экспертов, такая система является наиболее правильной и оптимальной.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Говорушко Т.А. Страховые услуги. - К: Центр учебной литературы,
2. Страхование/ под ред. Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т. - М: Юнити-Дана,
3. Федорова Т.А. Основы страховой деятельности. - Спб: Питер, 2001.- 280 с
4. Пилипцевич Н. Н.,. Павлович Т. П.. Медицинское страхование.
Минск: «Минский государственный медицинский институт»,
5. Сербиновский Б.Ю., Гаркуша В.Н. Страховое дело. - М: Юнити,
Подобные документы
Изучение понятия страхового случая. Особенности обязательного и добровольного страхования. История возникновения и развития медицинского страхования. Законодательные основы медицинского страхования в России. Структура тарифа на оплату медицинской помощи.
презентация , добавлен 14.02.2016
Обязательное медицинское страхование как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения бесплатной медицинской помощи. Проблемы медицинского страхования в России, их решение.
презентация , добавлен 11.11.2011
История возникновения фонда обязательного медицинского страхования в РФ. Государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи. Основные направления функционирования и реформирования системы обязательного медицинского страхования.
курсовая работа , добавлен 10.05.2011
Рассмотрение целей и принципов медицинского страхования, системы его финансирования и перспектив развития. Отличительные особенности добровольного медицинского страхования в Российской Федерации. Гарантируемый минимум бесплатной медицинской помощи.
дипломная работа , добавлен 31.10.2014
Выявление особенностей и общая характеристика системы медицинского страхования Российской Федерации. Обязательное и добровольное страхование как модели медицинского страхования РФ. Анализ отличительных особенностей добровольного медицинского страхования.
курсовая работа , добавлен 26.06.2011
Зарождение страховой медицины в России. Развитие и оформление системы медицинского страхования в России. Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Цель медицинского страхования - гарантия получения помощи.
курсовая работа , добавлен 12.01.2009
Субъекты и непосредственные участники медицинского страхования, его функции. Сущность и особенности обязательного и добровольного медицинского страхования. Страховые медицинские организации Красноярского края. Виды и условия оказания медицинской помощи.
презентация , добавлен 20.12.2011
Понятие и назначение медицинского страхования, цели и значение в обществе. Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС. Преимущества и порядок реализации Добровольного медицинского страхования, виды и покрытие. Сущность страхового риска.
реферат , добавлен 20.05.2010
Правовые основы охраны здоровья в России. Проблемы предоставления бесплатной медицинской помощи на универсальной основе. Добровольное медицинское страхование. Основные направления совершенствования системы обязательного медицинского страхования.
курсовая работа , добавлен 21.04.2011
Социально-экономическая природа медицинского страхования, основные виды страхования в системе. Государственный фонд обязательного медицинского страхования. Организация системы медицинского страхования в России: пути решения проблем и перспективы.