Тесты. "Медицинское страхование в Российской Федерации". Вопросы по обязательному медицинскому страхованию: какие лекарства должны предоставлять бесплатно? Где найти информацию о страховых медицинских организациях и медицинских организациях, осуществляющи

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

НА ВОПРОСЫ ОТВЕЧАЮТ: д.э.н. Ф.Н. КАДЫРОВ

и д.п.н. О.В. ОБУХОВА

Какие нормативные акты вышли в связи с принятием закона об ОМС?

К числу основных подзаконных актов, которые были изданы в связи с реализацией Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), относятся следующие:

Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 №1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».

№5 Менедже;

2011 здравоохранения

Постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2010 г. №1156 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 № 1168н «Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 №1169н «Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1174н «Об утверждении порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1185н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год».

Приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2010 г. № 1240н «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь».

Приказ ФФОМС от 22 февраля 2011 года №40 «Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами».

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Письмо ФФОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230».

Частник не хочет обслуживать население по участковому принципу, а хочет взять на себя только какие-то объемы, например, посещения врачей-специалистов, то есть взять на себя только консультационную помощь без бабушек с ОНЛС. Есть ли защита или муниципальные учреждения здравоохранения будут везти на себе самую трудную работу, так как им орган власти может приказать, а «сливки» снимать будет частник?

Такой ситуации не будет. Часть 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ

определяет, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределя-

ются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) между медицинскими организациями, исходя из количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи». То есть Комиссия при распределении плановых объемов амбулаторно-поликлинической помощи будет выбирать те ЛПУ, к которым прикрепились застрахованные (включая обслуживание на дому). Если нет таких прикрепившихся жителей, то и объемов медицинской помощи, подлежащих оплате в системе ОМС, частные медицинские организации не получат. Если же будут прикрепившиеся, то частные медицинские организации должны будут полностью обслуживать это население и по участковому принципу тоже.

Что делать, есть ФОМС, ссылаясь на 230 приказ, отказывает оплачивать объем сверх 100% муниципального заказа на этапе приема реестров, до экспертизы и т.д.?

Действительно, в соответствии с подпунктом 5) пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230), предусматривается проверка отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Однако, во-первых, требуется уточнение: какой объем превышен - действительно ли муниципального заказа? И заключен ли новый договор в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. №1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»?

Дело в том, что в соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Менеджер

Если Комиссией указанный объем не установлен (или Комиссия еще не создана), а также если действует прежний договор, то страховая медицинская организация не может ссылаться на Приказ № 230.

Во-вторых, даже если есть все основания для применения Приказа № 230, необходимо обратиться в страховую организацию и при необходимости - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с аргументированной просьбой об оплате объемов медицинской помощи, превышающей объемы, установленные Комиссией.

Согласно 2.9. Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом Минздравсоцраз-вития России от 24.12.2010 № 1185н «Об утверждении формы Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год», «Страховая медицинская организация обязуется: осуществлять формирование и пополнение запасного резерва для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, из средств, полученных из территориального фонда, по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором». То есть у страховой медицинской организации должны быть средства на эти цели.

А территориальный фонд вправе в соответствии с п. 5.1 указанного договора принимать решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифом, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры после проведения проверки в течение 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации.

Тем более, что пункт 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии с п. 76 Порядка при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Впрочем это право у нее есть и в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации.

09.08.2013

Как получить полис обязательного медицинского страхования?

Полис обязательного медицинского страхования выдают страховые медицинские организации (страховые компании), работающие в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» право выбора страховой медицинской организации, в которой гражданин желает быть застрахованным, предоставлено самому гражданину, а не работодателю (для работающих граждан) или органу местного самоуправления (для неработающих граждан), как было до вступления в силу этого закона (до 1 января 2011 года).

Поэтому первым шагом к получению полиса обязательного медицинского страхования является выбор страховой медицинской организации. Гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию по месту фактического проживания независимо от того, где он зарегистрирован по месту жительства или по месту пребывания. Реестр страховых медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования в том субъекте Российской Федерации (республике, крае, области, автономном округе), в котором гражданин фактически проживает, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Когда выбор страховой медицинской организации сделан, необходимо зайти на ее сайт или позвонить по телефону, чтобы узнать адреса пунктов выдачи полисов и выбрать тот пункт, в который удобнее всего прийти.

В пункте выдаче полисов страховой медицинской организации гражданин лично или через своего представителя подает заявление о выборе страховой медицинской организации.

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

для граждан Российской Федерации в возрасте восемнадцати лет и старше – документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, называемое также СНИЛС (при наличии);
для представителя застрахованного лица – документ, удостоверяющий личность; доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленную в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации.

В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, или (при наличии у гражданина полиса обязательного медицинского страхования единого образца) ставит печать страховой медицинской организации на оборотной стороне полиса.

Застрахованные лица, представившие в пункт выдачи полисов необходимые документы, информируются о сроках оформления и выдачи полисов лично или по указанному в документах телефону и/или электронной почте. После получения уведомления о готовности полиса застрахованному лицу необходимо прийти в пункт выдачи полисов, в котором подавалось заявление, для обмена временного свидетельства на постоянный полис единого образца.

Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с Правилами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. Одновременно с полисом страховая медицинская организация предоставляет застрахованному лицу информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и контактные телефоны территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации, выдавшей полис, которая может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.

Как получить полис обязательного медицинского страхования на ребенка?

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор страховой медицинской организации для ребенка и процедура получения полиса аналогичны таковым для совершеннолетнего гражданина (см. ответ на вопрос «Как получить полис обязательного медицинского страхования?»). Только заявление о выборе страховой медицинской организации подает один из родителей или другой законный представитель ребенка.

К заявлению о выборе страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации – свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя; СНИЛС (при наличии);
для детей от четырнадцати до восемнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации – документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя; СНИЛС (при наличии).

Каким категориям иностранных граждан и лиц без гражданства выдается полис обязательного медицинского страхования?

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) кроме граждан Российской Федерации застрахованными лицами являются постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства.

Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» постоянно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданином признается лицо, получившее вид на жительство, а временно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданином – лицо, получившее разрешение на временное проживание. В целях указанного Федерального закона понятие «иностранный гражданин» включает в себя понятие «лицо без гражданства».

Иностранный гражданин, прибывший в Российскую Федерацию на основании визы или в порядке, не требующем получения визы, но не имеющий вида на жительство или разрешения на временное проживание, считается временно пребывающим в Российской Федерации.

Постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства могут получить полис обязательного медицинского страхования, являющийся документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Выбор страховой медицинской организации для постоянно или временно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации (см. ответ на вопрос «Как получить полис обязательного медицинского страхования?»).

для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации – паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии);
для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации – документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; вид на жительство; СНИЛС (при наличии);
для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации – паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии);
для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации – документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; СНИЛС (при наличии).

Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

Иностранные граждане, временно пребывающие в Российской Федерации, согласно Федеральному закону не являются застрахованными лицами и полисы обязательного медицинского страхования им не выдаются. Оказание медицинской помощи данной категории иностранных граждан осуществляется в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 № 546.

Скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства (последствия несчастных случаев, травм, отравлений). После выхода из указанных состояний иностранным гражданам может быть оказана плановая медицинская помощь.

Плановая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается в случае нарушения здоровья, не представляющего непосредственной угрозы их жизни, на платной основе в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг либо договором добровольного медицинского страхования.

Как получить полис обязательного медицинского страхования гражданам, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"?

Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах», в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) являются застрахованными лицами.

Выбор страховой медицинской организации для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации (см. ответ на вопрос «Как получить полис обязательного медицинского страхования?»).

· для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» – удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный в документах, прилагаемых к заявлению.

Каким категориям граждан Республики Беларусь выдается полис обязательного медицинского страхования?

Порядок оказания медицинской помощи гражданам Республики Беларусь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Беларусь о порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, заключенного в г. Санкт-Петербурге 24.01.2006 (далее – Соглашение), разъяснен информационным письмом Минздравсоцразвития России от 21.07.2011 № 20-1/10/2-7112.

Граждане Республики Беларусь, постоянно проживающие в Российской Федерации (имеющие вид на жительство), и граждане Республики Беларусь, временно проживающие в Российской Федерации (имеющие разрешение на временное проживание), подлежат обязательному медицинскому страхованию и полисы обязательного медицинского страхования им выдаются в соответствии с Федеральным законом.

Выбор страховой медицинской организации для граждан Республики Беларусь, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации (см. ответ на вопрос «Как получить полис обязательного медицинского страхования?»).

для граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих в Российской Федерации – паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии);
для граждан Республики Беларусь, временно проживающих в Российской Федерации – паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии).

Постоянно проживающим на территории Российской Федерации гражданам Республики Беларусь полис выдается без ограничения срока действия. Временно проживающим на территории Российской Федерации гражданам Республики Беларусь полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

Граждане Республики Беларусь, временно пребывающие в Российской Федерации (не имеющие вида на жительство или разрешения на временное проживание), не подлежат обязательному медицинскому страхованию, полисы обязательного медицинского страхования им не выдаются, и суммы выплат и иных вознаграждений по трудовым договорам в их пользу страховыми взносами, установленными Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ

«О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», не облагаются.

Гражданам Республики Беларусь, временно пребывающим в Российской Федерации и работающим в учреждениях (организациях) Российской Федерации по трудовым договорам, вне зависимости от принадлежности к системе обязательного медицинского страхования, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации оказывается наравне с гражданами Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации.

Иным категориям граждан Республики Беларусь медицинская помощь оказывается в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 № 546. Скорая медицинская помощь всем иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства. Плановая медицинская помощь оказывается на платной основе в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг или договором добровольного медицинского страхования.

Когда нужно переоформлять полис обязательного медицинского страхования?

Переоформление полиса осуществляется в случаях:

· изменения фамилии, имени, отчества, места жительства застрахованного лица;

· изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;

· установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в страховую медицинскую организацию о переоформлении (образец заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса приведен ниже). Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

Когда нужно получать дубликат полиса обязательного медицинского страхования?

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в страховую медицинскую организацию о выдаче дубликата полиса, в случаях:

· ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);

· утери полиса.

Как заменить страховую медицинскую организацию?

Застрахованные лица, получившие полис обязательного медицинского страхования единого образца, имеют право на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления о выборе (замене) во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, в день подачи застрахованным лицом заявления вносит свои реквизиты в новую строку на оборотной стороне полиса обязательного медицинского страхования и направляет информацию о замене застрахованным лицом страховой медицинской организации в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Какие права есть у застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования?

Застрахованные лица имеют право на:

бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, – в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
выбор страховой медицинской организации. Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, размещается на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами;
получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;
возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;
защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Есть ли у застрахованных лиц обязанности в сфере обязательного медицинского страхования?

Застрахованные лица обязаны:

предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации;
уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Можно ли при расчете дифференцированного подушевого норматива использовать не только половозрастной состав застрахованных лиц, но и различия в затратах на оказание медицинской помощи?

Согласно пункту 153 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1036н) при расчете дифференцированного подушевого норматива допустимо использовать распределение численности на половозрастные подгруппы с учетом дифференциации в оказании медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.

Дифференцированный подушевой норматив определяется по категориям застрахованных лиц в конкретной страховой медицинской организации, заключившей договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Дифференциация в оказании медицинской помощи отражает уровень и структуру заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографические условия региона, транспортную доступность медицинских организаций на территории субъекта Российской Федерации.

При расчете дифференцированного подушевого норматива необходимо учитывать показатели потребления медицинской помощи, которые позволяют определить размер финансовых средств, необходимых страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи.

Можно ли выбрать страховую медицинскую организацию в субъекте Российской Федерации при отсутствии у гражданина регистрации в данном субъекте?

В связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ « В соответствии с Законом Российской Федерации от 25 июня 1993 г. № 5242-1 «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» регистрация гражданина Российской Федерации по месту пребывания производится без снятия с регистрационного учета по месту жительства. Регистрация или отсутствие таковой не могут служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, законами Российской Федерации, Конституциями и законами республик в составе Российской Федерации.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предоставляет застрахованным лицам право выбора страховой медицинской организации и получения полиса обязательного медицинского страхования по месту регистрации или по месту жительства застрахованного лица.

Кроме того, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н, зарегистрированными в Минюсте России 3 марта 2011 г. № 19998, и Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными ФОМС 4 апреля 2011 года, предусмотрено, что выбор страховой медицинской организации вправе осуществить и граждане без определенного места жительства (то есть с отсутствием какой-либо регистрации на территории Российской Федерации).

Где найти информацию о страховых медицинских организациях и медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования?

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем официальном сайте в сети Интернет единый реестр страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Реестр медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Реестр страховых медицинских организаций содержит реестровый номер, наименование, адрес страховой медицинской организации и сведения о лицензии.

Страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными способами информацию:

о своей деятельности, количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации,

видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, нарушениях, выявленных при предоставлении медицинской помощи, правах и обязанностях застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации обязаны размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи.

Какие документы необходимо представить для регистрации в качестве застрахованного при осуществлении выбора страховой медицинской организации?

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- СНИЛС (при наличии);
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
- документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);
- СНИЛС (при наличии);
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии);
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии);
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- СНИЛС (при наличии);
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
- СНИЛС (при наличии);
8) для представителя застрахованного лица:
- документ, удостоверяющий личность;
- доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации;
9) для законного представителя застрахованного лица: документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

Когда выдается временное свидетельство?

Временное свидетельство - документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющий право на бесплатное оказание застрахованным медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 29 ноября 2011 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд обязательного медицинского страхования выдает застрахованному лицу или его представителю временное свидетельство.

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.

Как выбрать медицинскую организацию и участкового врача (терапевта, педиатра, врача общей практики)?

В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 29 ноября 2011 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» застрахованное лицо имеет право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

По условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1184н, зарегистрированным в Минюсте России 4 февраля 2011 г. № 19714, медицинская организация, заключившая договор со страховой медицинской организацией, обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В настоящее время согласно Порядку организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 4 августа 2006 г. № 584, зарегистрированным в Минюсте России 4 сентября 2006 г. № 8200, органами управления здравоохранением муниципальных образований в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи производится установление зон обслуживания и закрепление населения за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями по месту жительства. Руководители амбулаторно-поликлинических или стационарно-поликлинических учреждений в целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения или стационарно-поликлинического учреждения, к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения, не превышая численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15 процентов от нормативной численности.

Согласно статье 58 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (в редакции Федерального закона от 28 сентября 2010 г. № 243-ФЗ) лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.

О действии страхового медицинского полиса ОМС на территории Российской Федерации.

В связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2011 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» с 1 января 2011 года обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации подлежат:

граждане Российской Федерации, за исключением военнослужащих и лиц, приравненных к ним в части организации оказания медицинской помощи;
иностранные граждане, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов, получающих заработную плату (вознаграждение) в размере двух и более миллионов рублей за год, и членов их семей;
лица без гражданства, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов за исключением высококвалифицированных специалистов, получающих заработную плату (вознаграждение) в размере двух и более миллионов рублей за год, и членов их семей;
беженцы, лица, ходатайствующие о признании беженцем, и прибывшие с ними члены семьи.

С 1 января 2011 года гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию там, где он фактически проживает, вне зависимости от регистрации по месту жительства. Для получения полиса обязательного медицинского страхования гражданин или его представитель подает в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации. Перечень страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, размещен на сайтах Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также в региональных средствах массовой информации.

Полисы обязательного медицинского страхования, полученные гражданами до 1 января 2011 года, действительны до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца или получения гражданином универсальной электронной карты.

Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

Если ЛПУ предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

К кому можно обратиться за содействием, если лечащий врач районной поликлиники отказывается направить пациента, застрахованного по ОМС, на консультацию и диагностическое исследование в специализированное медицинское учреждение города.

Обратиться можно к главному врачу поликлинике, заместителю главного врача по лечебной работе, к заведующему отделением, в Управление здравоохранения (контактные данные есть в поликлинике) или Департамент здравоохранения, в страховую медицинскую организацию.

Может ли СМО возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, рекомендованные врачом коммерческой клиники?

Нет, не может. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» средства ОМС имеют исключительно целевое назначение: для оплаты медицинской помощи, оказанной по программе ОМС застрахованным по ОМС гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, и направляются в медицинские учреждения, в которых эта помощь была предоставлена.

В соответствии со ст. 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» гражданин имеет право выбрать медицинскую организацию (МО), в которой будет получать необходимую медицинскую помощь. Осуществить данное право можно 1 раз в год или чаще в случае изменения места жительства. Порядок выбора медицинской организации утвержден Приказом МЗ РФ от 26.04.2012 г. № 406н. Распространяется он только на случаи выбора гражданином медицинских организаций в пределах субъекта РФ, в котором он проживает. Для выбора МО гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную МО с письменным заявлением и предъявляет оригиналы следующих документов:
- для детей до 14 лет: свидетельство о рождении, паспорт или иной документ, удостоверяющий личность законного представителя (родителя) ребенка, полис ОМС ребенка;
- для взрослых граждан и детей старше 14 лет: паспорт или временное удостоверение, выдаваемое на период оформления паспорта, полис ОМС.
В течение 2 рабочих дней после подтверждения информации, указанной в заявлении, в МО, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, руководитель МО информирует гражданина в устной или письменной форме о принятии на медицинское обслуживание. При осуществлении выбора МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому. Право выбора лечащего врача с учетом его согласия предоставляется на основании личного письменного заявления пациента на имя руководителя медицинской организации.

Поменять одного участкового врача на другого в той же поликлинике или поменять поликлинику можно только раз в год. Исключение составляют случаи, когда человек переезжает на новое место жительства. При выборе поликлиники гражданин должен написать заявление на имя главного врача. Администрация поликлиники обязана предоставить ответ (согласие или отказ). Отказать могут, если поликлиника не может обеспечить обслуживание по вызову на дом, то есть место Вашего проживания территориально не относится к зоне обслуживания выбранной поликлиники. В случае необоснованного отказа в прикреплении, рекомендуем обратиться в застраховавшую вас СМО по номеру, указанному на обороте полиса или в ТФОМС РД.

При страховании детей, являющихся гражданами Российской Федерации, после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы: Свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; СНИЛС ребенка. (Правила ОМС утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н, п.9).

Льготное лекарственное обеспечение предоставляется за счет средств бюджетов различных уровней, поэтому необходимо обращаться в отдел лекарственного обеспечения Министерства здравоохранения Республики Дагестан по телефону 68-31-56.

Безотлагательное оформление полиса ОМС единого образца требуется в следующих случаях: Отсутствие полиса ОМС; Смена фамилии или иных персональных данных; Новорожденным; При выявлении неточностей, ошибок в раннее выданном медицинском полисе; Утрата или ветхость старого полиса.

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан питанием в стационаре обеспечиваются ухаживающие за ребенком лица до достижения ребенком возраста четырех лет, а старше данного возраста при наличии медицинских показаний.

Территориальная программа ОМС не включает лечение социально-значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, ВИЧ, СПИД, туберкулез, психиатрия, наркология), а также обеспечение лекарственными препаратами определенных групп населения в соответствии с Перечнем лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно.

В случае утери полиса ОМС осуществляется выдача дубликата полиса ОМС на основании заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, для чего необходимо обратиться с заявлением в СМО, выдавшей полис ОМС. Если Вы не реализовали в действующем году право на выбор застрахованным лицом СМО, Вы можете выбрать одну из СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Дагестан, и обратиться в нее с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя. Вместе с заявлением следует предъявить документ, удостоверяющий личность и СНИЛС.

В соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинских услуг в системе ОМС на территории Республики Дагестан предусмотрены статьи расходов 290 «Прочие расходы» и 340 "Увеличение стоимости материальных запасов» средств ОМС по оплате расходов медицинской организации на приобретение расходных материалов, необходимых при проведении лечебных и диагностических манипуляций, в том числе на приобретение бахил.

Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, действительны на всей территории Российской Федерации. Срок действия таких полисов законодательством в настоящее время не ограничен. Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" гл. 4, ст.16, п.1, подпункт 1).

Предельные сроки ожидания установлены Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Республике Дагестан:
- срок ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме (при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента) - не более 2 часов с момента обращения;
- срок ожидания проведения консультаций врачей-специалистов при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме - не более 10 рабочих дней со дня обращения;
- срок ожидания лабораторно-диагностических исследований при первичной медико-санитарной помощи - не более 10 рабочих дней со дня обращения;
- срок ожидания проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи - не более 30 дней;
- плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не позднее 30 дней со дня получения направления на госпитализацию.

Вам необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас по ОМС, с заявлением о выдаче дубликата полиса, взамен утерянного, в случае, если утерян полис «единого образца». Если утерян полис старого образца, то заявление для получения полиса «единого образца». При себе иметь паспорт одного из родителей, свидетельство о рождении ребенка и СНИЛС ребенка. Во всех случаях выдаче полиса ОМС предшествует выдача временного свидетельства, так как полис ОМС изготавливается на фабрике "Гознак" в г.Москве, а для этого требуется время. Сам номер полиса ОМС, выданного после 1 мая 2011 года присваивается застрахованному пожизненно и смене не подлежит.

Чтобы сэкономить ваше время, мы ответили на наиболее часто задаваемые вопросы по обязательному медицинскому страхованию. Если вы не нашли ответа на интересующий вас вопрос ниже, то позвоните нам на горячую линию 8-800-200-92-04 или задайте вопрос

Обязан ли работодатель отпустить на диспансеризацию?

Ответ на вопрос

На время диспансеризации работники имеют право на освобождение от работы на 1 рабочий день 1 раз в 3 года с сохранением рабочего места и среднего заработка.
Работники предпенсионного возраста (в течение 5 лет до наступления пенсионного возраста) и пенсионеры, получающие пенсию по старости или за выслугу лет, имеют право на освобождение от работы на 2 рабочих дня 1 раз в год с сохранением места работы и среднего заработка. Для этого нужно согласовать с руководством дни прохождения диспансеризации и написать заявление для освобождения от работы.

В каком нормативном документе я могу посмотреть перечень, что входит в диспансеризацию?

Ответ на вопрос

Порядок проведения диспансеризации и профилактических осмотров, перечень медицинских обследований и осмотров врачами-специалистами утверждён Приказом МЗ РФ № 124н от 13 марта 2019 г. "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"

Когда необходимо проходить диспансеризацию?

Ответ на вопрос

Диспансеризация взрослого населения проводится в два этапа начиная с 18 до 39 лет включительно каждые три года и ежегодно в возрасте 40 лет и старше. В те возрастные периоды, которые не попадают под диспансеризацию, можно пройти профилактический осмотр ежегодно.Для детей, ветеранов войны и инвалидов предусмотрена ежегодная диспансеризация.

Где проходить диспансеризацию?

Ответ на вопрос

Гражданин проходит диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь (в поликлинике по месту прикрепления).

Если мой возраст не соответствует возрастным категориям диспансеризации (мне сейчас 35 лет) могу я обследоваться?

Ответ на вопрос

Можете. Не советуем откладывать профилактические обследования в любом возрасте. Вы можете пройти профилактический медицинский осмотр или обратиться в центр здоровья, а диспансеризацию в полном объеме Вы сможете пройти в следующем году, когда Вам исполнится 36 лет.

Я намерен пройти диспансеризацию, но некоторые исследования проходить не хочу. Могу ли отказаться от них?

Ответ на вопрос

Хотя это и нежелательно, но Вы можете отказаться. Гражданин вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации, в порядке и по форме, которые утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Полис обязательного медицинского страхования выдан до 2011 г. Нужно ли его менять?

Ответ на вопрос

В соответствии с частью 2 статьи 51 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца.

Введение единого полиса было обусловлено большим количеством его разновидностей по всей стране. Выдача полиса ОМС единого образца длится уже на протяжении 8 лет и с момента принятия нового закона, и введением полиса ОМС единого образца, начала работать система взаиморасчетов между субъектами РФ по оплате медицинской помощи, полученной застрахованным гражданами за пределами региона страхования. Менять полисы старого образца на новые в срочном порядке не требуется, однако рекомендуем это сделать. Также, желательно осуществить проверку его актуальности, позвонив в свою страховую компанию или при помощи сервиса проверки полиса на сайте страховой или территориального фонда.

Для получения полиса ОМС единого образца Вы можете лично или через своего представителя обратиться полисов ООО «СМК РЕСО-Мед» в Вашем регионе.

Я хочу получить полис ОМС на другого человека. Как мне это сделать?

Ответ на вопрос

Вы имеете право получить полис на другого гражданина при наличии заполненной им доверенности. Доверенность должна содержать информацию о фамилии, имени и отчестве, дате рождения, месте проживания и реквизитах документа, удостоверяющего личность доверителя и представителя, в соответствии с утвержденной формой, которую можете посмотреть или распечатать в разделе КАК ПОЛУЧИТЬ ПОЛИС ОМС . К доверенности требуется документ, удостоверяющий личность представителя.

Как получить полис ОМС на новорожденного?

Ответ на вопрос

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Чтобы оформить полис ОМС на ребенка, обратитесь в пункт выдачи полисов нашей страховой компании. При себе необходимо иметь документ, удостоверяющий личность законного представителя, свидетельство о рождении и СНИЛС ребенка (до 14 лет при наличии). В этот же день вам выдадут временное свидетельство (ВС), которое является документом, подтверждающим оформление полиса и дает право на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая. По истечению действия ВС (45 рабочих дней) вы получите полис единого образца.

Я зарегистрирован в одном регионе Российской Федерации, а живу и работаю в другом. Где я могу получить полис обязательного медицинского страхования?

Ответ на вопрос

Вы имеете право получить полис ОМС по месту фактического проживания. Наличие или отсутсвие регистрации не может служить основнием для ограничения Ваших прав,что закреплено Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Я иностранный гражданин. Можно ли мне получить полис ОМС?

Ответ на вопрос

С 1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон № 326-ФЗ от 29.11.2010 г.«Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предоставляющий иностранным гражданам, постоянно и временно проживающим в Российской Федерации, право на обязательное медицинское страхование и, как следствие, право на получение полиса ОМС, право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. Для получения полиса ОМС Вы можете обратиться и заполнить заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, предъявив следующие документы или их заверенные копии:
Для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ:
- вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии).
Для иностранных граждан, временно проживающих в РФ:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- СНИЛС (при наличии).
Для временно пребывающих в Российской Федерации трудящихся государств - членов ЕАЭС (Белоруссия, Армения, Казахстан, Киргизия) :
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- СНИЛС;
- трудовой договор трудящегося государства - члена ЕАЭС;
- отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания.
Для членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- СНИЛС;
- документ, подтверждающий отношение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС.

Мы с мужем являемся иностранными гражданами, наш ребенок родился на территории Российской Федерации. Можно на ребенка оформить полис ОМС?

Ответ на вопрос

Согласно российскому законодательству рождение на территории Российской Федерации у иностранных граждан не является автоматическим подтверждением гражданства.
С 1 января 2011г. вступил в силу Федеральный закон № 326-ФЗ от 29.11.2010 г.«Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предоставляющий иностранным гражданам, постоянно и временно проживающим в Российской Федерации, право на обязательное медицинское страхование и, как следствие, право на получение полиса ОМС.
Если на ребенка оформлены соответствующие документы, то обратитесь в любой из наших пунктов выдачи полисов для подачи заявления о выборе страховой медицинской организации.
При себе необходимо иметь:
- документ, удостоверяющий личность законного представителя;
- свидетельство о рождении;
- разрешение на временное проживание или вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии).

У меня изменилась фамилия. Нужно ли менять полис ОМС?

Ответ на вопрос

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца, когда эти изменения произошли (ст.16 326-ФЗ)
В случае изменения фамилии, имени, отчества, изменения даты рождения, места рождения, установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе, осуществляется переоформление полиса по заявлению застрахованного лица при предъявлении документов, подтверждающих изменения (п. 60, 61 Правил обязательного медицинского страхования № 108н от 28.02.2019). Обратитесь в один из пунктов выдачи полисов нашей компании для переоформления полиса.

Я получила временное свидетельство по месту прописки и переехала в другой регион. Как мне получить полис ОМС единого образца?

Ответ на вопрос

В день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (СМО) застрахованное лицо получает временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями, при наступлении страхового случая. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи. В случае изменения места постоянного проживания до момента получения полиса ОМС, гражданину необходимо письменно обратиться в адрес СМО, в котором он получал временное свидетельство с просьбой выслать полис ОМС по новому адресу проживания. В случае повторной подачи заявления на оформление полиса ОМС по новому месту жительства, вам придет отказ, так как полис ОМС единого образца вам уже изготовлен.

Я получил временное свидетельство год назад, а полис так и не забрал. Нужно снова подавать заявление на получение полиса ОМС?

Ответ на вопрос

Ваш полис ОМС хранится в архиве страховой медицинской организации три года, так что вы можете забрать его в пункте выдачи полисов, где подавали заявление или обратиться по номеру контакт-центра нашей страховой медицинской компании 8-800-200-92-04, где Вам подскажут куда обратиться.

Утерян полис ОМС. Куда обратиться?

Ответ на вопрос

Согласно Приказа МЗ РФ 108н от 28.02.2019 г. «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в случае утери полиса. Поэтому, выберите любой удобный для вас нашей страховой медицинской компании, где вам выдадут временное свидетельство, а по истечению 45 рабочих дней получите дубликат вашего полиса ОМС.

Нужно ли менять полис ОМС единого образца на ребенка при достижении им 14 лет (получил паспорт)?

Ответ на вопрос

Если полис ОМС на бумажном носителе, тогда документ менять не нужно, но сообщить об изменениях необходимо в свою страховую медицинскую организацию в течение месяца.

В случае если полис ОМС в форме пластиковой карты, тогда полис ОМС менять нужно, так как по достижению возраста 14 лет на оборотной стороне полиса должна быть подпись и фото застрахованного.

Получил электронный полис ОМС. Для чего нужен PIN и PUK коды?

Ответ на вопрос

Вместе с электронным полисом застрахованному лицу выдаётся письмо с секретными кодами PIN и PUK. Эти коды настоятельно рекомендуется сохранить.
В соответствии с законодательством, застрахованный по ОМС гражданин, имеет право на смену страховой компании и для того, чтобы документ не выпускать заново, электронный полис ОМС позволяет записать информацию о вновь выбранной страховой медицинской организации.
PIN-код понадобится в подтверждение того, что информация вводится с согласия владельца полиса.
PUK-код необходим для того, чтобы снять ошибку, возникающую в случае трижды неправильно введённого PIN-кода.
При утере PIN и PUK кода доступ к изменению информации на пластиковом полисе ОМС будет невозможен, тем не менее, полис ОМС не прекратит свое действие вплоть до момента, когда потребуется внести изменения.

Я хочу получить полис ОМС в форме пластиковой карточки, но сотрудник страховой медицинской компании, утверждает, что может выдать мне только бумажный полис. Как мне получить пластиковый полис?

Ответ на вопрос

Вероятно, в вашем регионе решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования полис ОМС выдается исключительно в форме бумажного бланка. Поэтому действия сотрудника страховой компании корректны и у вас нет возможности получить пластиковый полис в данный момент.

Как получить полис ОМС военнослужащему?

Ответ на вопрос

Военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица, согласно статьи 10 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не относятся к категории застрахованных лиц по ОМС. Полис ОМС военнослужащим не выдается. Граждане, уволенные с военной службы, подлежат обязательному медицинскому страхованию на общих основаниях.

Хочу прекратить действие полиса ОМС в связи с поступлением на службу.

Ответ на вопрос

Согласно ст 49.1 326-ФЗ действие полиса обязательного медицинского страхования приостанавливается в случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу на срок прохождения застрахованным лицом указанной службы. Данная категория лиц, за исключением проходящих военную службу по призыву, обязаны сдать полис ОМС или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя.

Заявление о сдаче (утрате) полиса подается в письменной форме с предъявлением следующих документов:

1) документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

3) полис (представляется только при сдаче полиса).

Как прикрепиться к поликлинике?

Ответ на вопрос

Согласно статье 16 закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. Вы имеете право на замену медицинской организации один раз в год.
Для того что бы прикрепиться необходимо:
1. Выберите поликлинику из числа медицинских организаций, учавствующих в системе ОМС.
2. Лично или через представителя обратитесь в поликлинику и напишите заявление на прикрепление.
3. При подаче заявления о прикреплении, поликлиника принявшая заявление осуществляет проверку сведений, указанных в заявлении. После завершения проверки поликлиника, принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении.
4. После прикрепления Вы получаете возможность записи на прием к врачу в электронном виде.
5. В случае, если Вы меняете поликлинику, то Вам не нужно открепляться от предыдущей, выбранная Вами поликлиника сама запросит вашу медицинскую документацию.

Что делать, если в поликлинике нет специалиста нужного профиля?

Ответ на вопрос

Ваш лечащий врач, назначивший консультацию специалиста, обязан выдать направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, где Вам бесплатно в плановом порядке будет предоставлена необходимая медицинская помощь. Если возникнут сложности, нужно обратиться к заведующему отделения, главному врачу или в страховую медицинскую организацию.

Если у меня нет полиса ОМС, какую медицинскую помощь мне могут оказать?

Ответ на вопрос

Только экстренная неотложная медицинская помощь оказывется на всей территории РФ без предъявления документов, в том числе без полиса ОМС.

Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

Ответ на вопрос

Если медицинская организация предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан на полисе) и удостовериться, что данная услуга действительно платная. Если вы уже оплатили медицинские услуги, необходимо сохранить чеки или же другие платежные документы, подтверждающие оплату, для того чтобы обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. Таким образом, в каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу у страхового представителя вашей страховой компании.

Я наблюдаюсь в перинатальном центре. Данная медицинская организация работает в системе ОМС. У меня вопрос, законно ли требование врачей приносить на осмотры свои перчатки, шприцы для анализов...?

Ответ на вопрос

При получении медицинской помощи по полису ОМС весь расходный материал предоставляется бесплатно и должен быть в наличии в необходимом количестве. Данные требования - это нарушение Ваших прав! Вы можете оставить письменное обращение для проведения служебного расследования нашими врачами-экспертами и по результатам расследования, к медицинской организации будут применены санкции.

Могу я сменить лечащего врача?

Ответ на вопрос

В соответствии со статьей 21 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача.
В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта часткового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации с указанием причины замены лечащего врача.
Порядок содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбора пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 г №407н.

Могу я прикрепиться к поликлинике по месту работы, а не жительства?

Ответ на вопрос

Да. Вы можете прикрепится к удобной для Вас поликлинике. Для этого необходимо подать заявление лично или через своего представителя на имя главного врача. В заявлении указываются, помимо Ф.И.О. гражданина, адрес его регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания, данные о полисе ОМС и название выдавшей полис страховой компании, наименование поликлиники, в котрой гражданин состоит на медицинском обслуживании на момент подачи заявления. Также предъявляются оригиналы паспорта гражданина РФ (для детей - свидетельство о рождении и документ, удостоверяющий личность его законного представителя) и полис ОМС.
Следует знать, что право выбора медицинского учреждения закреплено законодательно. В соответствии со статьей 21 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключение случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
Выбрать и прикрепиться Вы можете только к одной поликлинике, работающей в ситеме обязательного медицинского страхования.
Порядком выбора гражданином медицинской организации утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 № 406н.

Я уехал на отдых в другой регион, где обратился за медицинской помощью по полису ОМС. Но мне предложили платные услуги, так как полис оформлен в страховой медицинской организации другого региона РФ. Правомерно ли это?

Ответ на вопрос

Нет. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Вы имеете право получать медицинскую помощь в любой медицинской организации Российской Федерации, работающей в системе ОМС, в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Это правило действует для граждан, получивших полис ОМС в других субъектах Российской Федерации, и находящихся в гостях, в командировке или обучающихся в учебных заведениях...
Но если вы сменили место жительства на другой регион, то в течение месяца вы обязаны обратиться в свою страховую медицинскую организацию или осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства при отсутствии страховой медицинской организации, в которой ранее вы были застрахованы (ст.16 326-ФЗ).

Моя страховая медицинская организация прекратила свое существование. Что делать?

Ответ на вопрос

В таком случае Вы в соответсвии с частью 17 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. в течение двух месяцев подаете заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в другую страховую медицинскую организацию. Если такое заявление не было подано, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

ТЕСТ 2.

1. Обязательное Медицинское страхование - это...

а) составная часть государственной системы социального страхования;

б) система, направленная на повышение размеров оплаты труда медицинских работников;

в) то же, что и страхование от несчастных случаев;

г) то же, что и социальное страхование.

2. Обязательное медицинское страхование гарантирует...

а) получение всеми гражднами РФ медицинской помощи определенного объема и уровня;

б) получение медицинской помощи минимального объема;

в) бесплатное получение гражданам высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи;

г) выплату пособиц в случае временной утраты трудоспособности.

3. Добровольное медицинское страхование...

а) может осуществляться при отказе от участия в системе обязательного медицинского страховая;

б) может осуществляться только региональными фондами ОМС;

в) направлено на получение гарантий более высокого уровня медицинской помощи сверх установленных програмой ОМС;

г) в Российской Федерации отсутствует в связи с наличием обязательного медицинского страхования.

4. Объем оказания медецинской помощи в системе ОМС определяется...

а) лечебным учреждение;

б) Законом РФ <<О медицинском страховании>>;

в) территориальной программой ОМС;

г) страховой компанией.

5. Введение системы обязательного медицинского страхования в России было направлено на...

а) получение устойчивого источника финансирования учреждений здравоохранения;

б) повышение качества оказания медицинской помощи;

в) увеличение заработной платы медицинским наботникам;

г) все утверждения правильны.

6. Страховщик - это...

а) гражданин-оюладатель страхового полиса;

в) тот, кто уплафивает страховые взносы;

г) лечебное учреждение, оказывающее медицинскую помощь в системе ОМС.

7. Страхователь - это...

а) гражданин-обладатель страхового полиса;

б) страховая медицинская организация;

в) гражданин, который уплачивает страховые взносы;

г) лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинскую помощ в системе ОМС.

8. Страховая медицинская организация...

а) имеет право контролировать качество оказания медицинской помощи;

б) контролирует качество оказания медицинской помощи только привозникновении жалоб от пациентов;

в) участвует в лицензировании лечебно-профилактических учреждений;

г) участвует в аттестации медицинских работников.

9. Финансовые отчисления в фонды ОМС осуществляются...

а) работодателями;

б) за счет средств бюджета;

в) лично гражданами;

г) работодателями и за счет средств бюджета.

10. Территориальная программа ОМС определяет...

а) объемы оказания медицинской помощи за счет средств бюджета и ОМС;

б)перечень лечебныхучреждений, участвующих в системе ОИС;

в) источники финансирования системы ОМС;

г) направления развития страховых медицинских организаций на данной территории.

11.Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью...

а) принимается ежегодно;

б) была принята вместе с законом "Об обязательном медицинском страховании";

в) декларирована Конституцией РФ;

г) является составной частью Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»

При поездке за границу по туристической путевке страхование клиента на случай болезни и несчастного случая производит туристическая фирма, которая и несет финансовую ответственность в случае болезни или травмы туриста (это входит в стоимость путевки). В противном случае турист должен сам расплачиваться за оказанную медицинскую помощь, если между странами нет договора об оказании медицинской помощи их гражданам при их нахождении на территории страны-участницы договора.

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»

Российский турист, находящийся в зарубежной поездке на отдыхе по путевке, купленной в частной туристической фирме, оступился и получил перелом латеральной лодыжки правой голени. В местной больнице ему была оказана квалифициррованная медицинская помощь.

Кто должен оплатить стоимость лечения (пациент имеет ОМС, выданный страховой медицинской организацией по месту его работы) ?

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»