Сепсис представляет собой очень серьезную проблему для всей медицинской науки и хирургии в частности. Данное состояние представляет собой генерализацию инфекции, которая протекает из-за прорыва инфекционного начала в системный кровоток. Сепсис – это один из закономерных исходов хирургической инфекции, если пациент не получает должного лечения, а его организм не может справиться с высоковирулентным возбудителем и, напротив, если особенность его иммунных реакций предрасполагает к такому развитию событий. При наличии гнойного очага и нарастании признаков интоксикации лечебные мероприятия по удалению местной инфекции должны быть начаты как можно быстрее, поскольку гнойно-резорбтивная лихорадка через 7-10 дней переходит в развернутый сепсис. Этого осложнения необходимо избежать любой ценой, поскольку летальность при этом состоянии достигает 70%.

Из номенклатуры исключены и теперь неправомочны такие термины, как пресепсис, гнойно-септическое состояние.

Входные ворота – место внедрения инфекции. Как правило, это участок поврежденной ткани.

Различают первичные и вторичные очаги инфекции.

1. Первичные – участок воспаления на месте внедрения. Обычно совпадает со входными воротами, но не всегда (например, флегмона лимфоузлов паховой области вследствие панариция пальцев стопы).

2. Вторичные, так называемые метастатические или пиемические очаги.

Классификация сепсиса

По локализации входных ворот.

1. Хирургический:

1) острый;

2) хронический.

2. Ятрогенный (в результате диагностических и лечебных процедур, например катетерной инфекции).

3. Акушерско-гинекологический, пупочный, сепсис новорожденных.

4. Урологический.

5. Одонтогенный и оториноларингологический.

В любом случае, когда известны входные ворота, сепсис является вторичным. Сепсис называют первичным, если не удается выявить первичного очага (входных ворот). В этом случае источником сепсиса предполагается очаг дремлющей аутоинфекции.

По скорости развертывания клинической картины.

1. Молниеносный (приводит к смерти в течение нескольких дней).

2. Острый (от 1 до 2 месяцев).

3. Подострый (длится до полугода).

4. Хрониосепсис (длительное волнообразное течение с периодическими лихорадочными реакциями во время обострений).

По тяжести.

1. Средней степени тяжести.

2. Тяжелый.

3. Крайне тяжелый.

Легкого течения сепсиса не бывает.

По этиологии (виду возбудителя).

1. Сепсис, вызванный грам-отрицательной флорой: колибациллярный, протейный, синегнойный и т. д.

2. Сепсис, вызванный грам-положительной флорой: стрептококковый и стафилококковый.

3. Крайне тяжелый сепсис, вызванный анаэробными микроорганизмами, в частности бактероидами.

Фазы сепсиса.

1. Токсемическая (И. В. Давыдовский назвал ее гнойно-резорбтивной лихорадкой).

2. Септицемия (без формирования метастатических гнойных очагов).

3. Септикопиемия (с развитием пиемических очагов).

Следует отметить, что с течением времени видовой состав микроорганизмов, которые являются преимущественными возбудителями сепсиса, меняется. Если в 1940-е гг. наиболее частым возбудителем был стрептококк, который уступил свое место стафилококку, теперь наступила эра грам-отрицательных микроорганизмов.

Одним из важных критериев сепсиса является видовое однообразие микроорганизмов, высеваемых из первичных и вторичных очагов инфекции и крови.

2. Патогенез сепсиса

Микроорганизмы по-прежнему считаются главной причиной возникновения сепсиса, определяющей его течение, причем решающее значение имеют вирулентность возбудителя, его доза (титр микроорганизмов должен быть не менее 10: 5 в грамме ткани). Крайне важными факторами, влияющими на развитие сепсиса, следует признать и состояние организма пациента, причем определяющее значение имеют такие факторы, как состояние первичного и вторичного очагов инфекции, выраженность и длительность интоксикации, состояние иммунной системы организма. Генерализация инфекции происходит на фоне аллергических реакций на микробный агент. При неудовлетворительном состоянии иммунной системы микроорганизм попадает в системный кровоток из первичного очага. Предшествующая и поддерживаемая первичным очагом интоксикация изменяет общую реактивность организма и формирует состояние сенсибилизации. Дефицит иммунной системы компенсируется повышенной реактивностью неспецифических факторов защиты (макрофагально-нейтрофильным воспалением), что вкупе с аллергической предрасположенностью организма приводит к развитию неуправляемой воспалительной реакции – так называемого синдрома системной воспалительной реакции. При этом состоянии отмечается чрезмерный выброс медиаторов воспаления как местно в ткани, так и в системный кровоток, что вызывает массивные повреждения тканей и увеличивает токсемию. Источниками токсинов являются поврежденные ткани, ферменты, биологически активные вещества клеток воспаления и продукты жизнедеятельности микроорганизмов.

Первичный очаг является не только постоянным источником микробного агента, но и непрерывно поддерживает состояние сенсибилизации и гиперреактивности. Сепсис может ограничиться только развитием состояния интоксикации и системной воспалительной реакцией, так называемой септицемией, но гораздо чаще патологические изменения прогрессируют, развивается септикопиемия (состояние, характеризующееся формированием вторичных гнойных очагов).

Вторичные гнойные пиемические очаги возникают при метастазировании микрофлоры, которое возможно при одновременном снижении как противобактериальной активности крови, так и нарушении местных факторов защиты. Микробные микроинфаркты и микроэмболии не есть причина возникновения пиемического очага. Основа – это нарушение деятельности местных ферментных систем, но, с другой стороны, возникшие пиемические очаги вызывают активацию лимфоцитов и нейтрофилов, чрезмерный выброс их ферментов и повреждение ткани, а вот уже на поврежденную ткань оседают микроорганизмы и вызывают развитие гнойного воспаления. При своем возникновении вторичный гнойный очаг начинает выполнять те же функции, что и первичный, т. е. формирует и поддерживает состояние интоксикации и гиперреактивности. Таким образом формируется порочный круг: пиемические очаги поддерживают интоксикацию, а токсемия, в свою очередь, обусловливает возможность развития очагов вторичной инфекции. Для адекватного лечения необходимо разорвать этот порочный круг.

3. Хирургический сепсис

Хирургический сепсис – крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.

По характеру входных ворот хирургический сепсис можно классифицировать на:

1) раневой;

2) ожоговый;

3) ангиогенный;

4) абдоминальный;

5) перитонеальный;

6) панкреатогенный;

7) холангиогенный;

8) интестиногенный.

Традиционно клиническими проявлениями сепсиса считаются такие признаки, как:

1) наличие первичного гнойного очага. У большинства больных он характеризуется значительными размерами;

2) наличие симптомов выраженной интоксикации, таких как тахикардия, гипотензия, нарушения общего состояния, признаки обезвоживания организма;

3) положительные повторные посевы крови (не менее 3 раз);

4) наличие так называемой септической лихорадки (большая разница утренней и вечерней температур тела, ознобы и проливной пот);

5) появление вторичных инфекционных очагов;

6) выраженные воспалительные изменения в гемограмме.

Не столь частым симптомом сепсиса является формирование дыхательной недостаточности, токсического реактивного воспаления органов (чаще всего селезенки и печени, что обусловливает развитие гепатоспленомегалии), периферических отеков. Нередко развивается миокардит. Часты нарушения в системе гемостаза, что проявляется тромбоцитопенией и повышенной кровоточивостью.

Для своевременной и правильной диагностики сепсиса необходимо иметь твердое представление о признаках так называемой септической раны. Для нее характерны:

1) вялые бледные грануляции, которые кровоточат при прикосновении;

2) наличие фибриновых пленок;

3) скудное, серозно-геморрагическое или буро-коричневое с неприятным гнилостным запахом отделяемое из раны;

4) прекращение динамики процесса (рана не эпителизирует, перестает очищаться).

Одним из важнейших признаков сепсиса следует признать бактериемию, но наличие микробов в крови по данным посевов определяется не всегда. В 15% случаев посевы не дают роста, несмотря на наличие явных признаков сепсиса. В то же время и у здорового человека может наблюдаться кратковременное нарушение стерильности крови, так называемая транзиторная бактериемия (после удаления зуба, например, бактерии могут находиться в системном кровотоке до 20 мин). Для диагностики сепсиса посевы крови должны быть многократными, несмотря на отрицательные результаты, причем кровь необходимо брать в различное время суток. Следует помнить: для того чтобы поставить диагноз септикопиемии, необходимо обязательно установить факт наличия у больного бактериемии.

1) наличие очага инфекции;

2) предшествующее хирургическое вмешательство;

3) наличие не менее трех из четырех признаков синдрома системной воспалительной реакции.

Синдром системной воспалительной реакции можно подозревать при наличии у больного комплекса следующих клинико-лабораторных данных:

1) аксиллярной температуры более 38 °C или менее 36 °C;

2) учащения пульса более 90 в 1 мин;

3) недостаточности функции внешнего дыхания, что проявляется повышением частоты дыхательных движений (ЧДД) более 20 в минуту или повышением рСО2 более 32 мм рт. ст.;

4) лейкоцитоза, выходящего за пределы 4-12 x 109, или содержание незрелых форм в лейкоцитарной формуле более 10%.

4. Септические осложнения. Лечение сепсиса

Основными осложнениями сепсиса, от которых и погибают больные, следует считать:

1) инфекционно-токсический шок;

2) полиорганную недостаточность.

Инфекционно-токсический шок имеет сложный патогенез: с одной стороны, бактериальные токсины вызывают снижение тонуса артериол и нарушение в системе микроциркуляции, с другой – наблюдается нарушение системной гемодинамики в связи с токсическим миокардитом. При инфекционно-токсическом шоке ведущим клиническим проявлением становится острая сердечно-сосудистая недостаточность. Наблюдается тахикардия – 120 ударов в минуту и выше, тоны сердца приглушены, пульс слабого наполнения, систолическое АД снижается (90-70 мм рт. ст. и ниже). Кожа бледная, конечности холодные, нередка потливость. Наблюдается снижение мочеотделения. Как правило, предвестником шока является резкое повышение температуры с ознобом (до 40-41 °С), затем температура тела снижается до нормальных цифр, разворачивается полная картина шока.

Лечение шока проводят по общим правилам.

Основные звенья лечения.

1. Ликвидация интоксикации.

2. Санация гнойно-воспалительных очагов и подавление инфекции.

3. Коррекция иммунных нарушений.

Во многом для достижения этих целей применяются одинаковые мероприятия (в качестве дезинтоксикационной терапии)

1. Массивная инфузионная терапия. До 4-5 л в сутки плазмозамещающих растворов (неокомпенсана, гемодеза, реополиглюкина, гидроксилированного крахмала). При проведении инфузионной терапии особое внимание следует уделить коррекции электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-основном состоянии (ликвидации ацидоза).

2. Форсированный диурез.

3. Плазмаферез.

4. Лимфо– и гемосорбция.

5. Гипербарическая оксигенация.

6. Удаление гноя.

Для санации очагов инфекции – местное лечение :

1) удаление гноя, некротизированных тканей, широкое дренирование раны и лечение ее по общим принципам лечения гнойной раны;

2) применение антибактериальных средств местного применения (левомеколя и др.).

Системное лечение:

1) массивная антибактериальная терапия с применением как минимум двух препаратов широкого спектра действия или направленного действия с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Антибиотики только парентерально (в мышцу, вену, регионарную артерию или эндолимфатически).

2) антибактериальная терапия проводится длительно (на протяжении месяцев) до отрицательного результата посева крови или клинического выздоровления, если посев первично роста не дал. Для коррекции иммунных нарушений могут применяться различные методы: введение лейкоцитарной взвеси, применение интерферона, гипериммунной антистафилококковой плазмы, в тяжелых случаях – применение глюкокортикостероидов. Коррекция иммунных нарушений должна проводиться с обязательной консультацией врача-иммунолога.

Важное место в лечении больных занимает обеспечение их адекватным количеством энергетического и пластического субстратов. Энергетическая ценность суточного рациона не должна быть ниже 5000 ккал. Показано проведение витаминотерапии. В особых случаях истощенным больным может быть проведено переливание свежецитратной крови, но гораздо предпочтительнее использование свежезамороженной плазмы, раствора альбумина.

При развитии органной недостаточности лечение проводится согласно стандартам.

36071 0

Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высококалорийное питание, симптоматическое лечение.

Комплексный подход к лечению сепсиса предполагает не только комбинацию средств и методов, но и параллельное, одномоментное их использование. Многофакторные изменения в организме при сепсисе, особенности первичного очага инфекции, исходное состояние организма, сопутствующие заболевания определяют индивидуальный подход к лечению больного сепсисом.

Хирургическое лечение

Патогенетическая и этиотропная терапия сепсиса предусматривают устранение источника инфекции и применение антибактериальных препаратов.

Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или неотложном порядке. После стабилизации основных функций организма, в первую очередь гемодинамики. Интенсивная терапия в этих случаях должна быть краткосрочной и эффективной, а операцию выполняют по возможности быстро при адекватном обезболивании.

Оперативное вмешательство может быть первичным, когда оно выполняется при угрозе генерализации инфекции или при сепсисе, осложнившем течение гнойных заболеваний. Повторные оперативные вмешательства выполняют тогда, когда сепсис развивается в послеоперационном периоде или первичная операция не привела к улучшению состояния больного сепсисом.

При оперативном вмешательстве удаляют источник инфекции, если позволяет состояние очага при ограниченном гнойном процессе (абсцесс молочной железы, постинъекционный абсцесс), или орган вместе с абсцессом (пиосальпинкс, гнойный эндометрит, абсцесс селезенки, карбункул почки). Чаще оперативное лечение заключается во вскрытии абсцесса, флегмоны, удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков, карманов, дренировании.

При гнойном перитоните задача хирургического лечения — устранение причины, адекватная санация брюшной полости (по показаниям повторные санации); при остеомиелите — вскрытие внутрикостных гнойников и дренирование.

Повторные оперативные вмешательства выполняют не только при развитии осложнений в послеоперационном периоде, появлении гнойных метастазов, нагноении ран. Операции включают вскрытие и дренирование гнойных затеков, карманов, смену дренажей, передренирование гнойных очагов, полости, повторные некрэктомии, вторичную хирургическую обработку нагноившихся ран, вскрытие и дренирование метастатических гнойных очагов.

Санацию гнойных очагов закрытыми методами (пункции, дренирование) выполняют при сформировавшихся гнойниках. Это внутри-брюшные и внутрипеченочные абсцессы, нагноившиеся кисты поджелудочной железы, недренирующиеся абсцессы легкого, эмпиема плевры, гнойные артриты.

Инфицированные имплантаты, инородные тела, обусловившие генерализацию инфекции, подлежат удалению (металлические конструкции при остеосинтезе, сосудистые и суставные протезы, клапаны сердца, сетчатые имплантаты при пластике дефектов брюшной, грудной стенки). Инфицированные венозные катетеры также необходимо удалить.

Антибактериальная терапия

Важность этиотропной терапии сепсиса несомненна, ее начинают как можно раньше. Борьбу с микрофлорой проводят как в очаге инфекции — местная антибактериальная терапия — адекватное дренирование, этапные некрэктомии, проточно-промывное дренирование, использование антисептиков: гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин, ультразвуковая кавитация и др.

Основой общей антибактериальной терапии служат антибиотики. Антибиотикотерапия может быть в двух вариантах — первичный выбор препаратов или смена режима антибиотикотерапии. Чаще всего при сепсисе антибактериальная терапия является эмпирической: препараты выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и в зависимости от первичного источника. Например, раневой сепсис чаще всего имеет стафилококковую природу, абдоминальный — смешанную, в основном грамотрицательную, в том числе анаэробную.

Высокий риск тяжелых осложнений и летального исхода, когда промедление с эффективной антибактериальной терапией даже на сутки чревато непредсказуемыми последствиями, заставляет начинать лечение с комбинированной терапии, а при тяжелом сепсисе — с антибиотиков резерва.

Препаратами выбора при эмпирической терапии тяжелого сепсиса служат цефалоспорины третьего-четвертого поколения, фторхинолоны в сочетании с клиндомицином или диоксидином либо метроджилом, для монотерапии — карбопенемы.

В современных условиях роль нозокомиальной инфекции в раз-питии сепсиса чрезвычайно высока, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) выбор антибиотика для эмпирической терапии имеет важное, если не определяющее значение. В подобных условиях первостепенную роль играют карбопенемы (имипенем, меропенем).

Достоинством этих препаратов является широкий спектр действия на аэробную и анаэробную флору (препарат используют в моноварианте). Микрофлора высокочувствительна к антибиотикам этой группы. Препаратам свойственна высокая тропность к разным тканям, а тропность к брюшине выше, чем у всех других антибиотиков.

В выборе антибиотика для эмпирической терапии важно установить не только предположительный возбудитель инфекции, но и первичный источник (кожа и подкожная клетчатка, кости и суставы, поджелудочная железа, перитонит при перфорации толстой кишки или при аппендиците). Подбор антибиотиков с учетом их органотропности — один из важнейших компонентов рациональной антибактериальной терапии. Учитывают также органотоксичность препаратов, особенно в условиях ПОН.

При проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможность массивного освобождения бактериальных эндотоксинов при бактерицидном действии препаратов. При разрушении оболочки грамотрицательных бактерий освобождается полисахарид (эндотоксин), грамположительных бактерий — тейхоевая кислота с развитием синдрома Яриша—Герксгеймера. Особенно ярко проявляется токсическое действие этих веществ на сердечно-сосудистую систему.

После выделения возбудителя из очага и крови корректируют антибиотикотерапию.

При стафилококковом сепсисе, вызванном метициллинчувствительным стафилококком, используют оксациллин, при внутрикостных очагах инфекции — в комбинации с гентамицином.

Если сепсис вызван метициллинрезистентными штаммами стафилококка, показан ванкомицин или рифампицин. К последнему быстро развивается устойчивость микрофлоры, что определяет необходимость сочетать его с ципрофлоксацином.

При стрептококковом сепсисе антибиотиками выбора с учетом чувствительности микробной флоры являются ампициллин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.

Пневмококковый сепсис определяет использование цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, карбопенемов, ванкомицина.

Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии, полирезистентностные к антибиотикам: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основными антибиотиками в лечении заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, являются карбопенемы. При выделении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., отличающихся, как правило, множественной лекарственной устойчивостью, антибиотиками выбора служат карбопенемы или цефтазидин в сочетании с амикацином.

Абдоминальный сепсис, вызванный анаэробными возбудителями (бактероидами) или раневой клостридиальный сепсис определяют необходимость комбинированной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с клиндамицином, диоксидином, метронидазолом), а при абдоминальном сепсисе — карбопенемы.

При грибковом (кандидозном) сепсисе антибактериальная терапия включает каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.

Основные принципы антибиотикотерапии сепсиса состоят в следующем.

Эмпирическую терапию начинают с использования максимальных терапевтических доз цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, полусинтетических аминогликозидов, при неэффективности быстро переходят на фторхинолоны или карбопенемы. Коррекцию антибиотикотерапии проводят по результатам бактериологических исследований содержимого гнойного очага, крови. Если препараты эффективны, лечение ими продолжают.

При необходимости применяют комбинацию двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков (нитрофураны, диоксидин, метронидазол).

Антибактериальные препараты вводят разными путями. Антисептики применяют местно (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно в полость сустава и т.д. в зависимости от локализации очага), а антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.

Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и зависит от состояния больного (лечение продолжают до устранения признаков ССВР: нормализации температуры тела или снижения до субфебрильных цифр, нормализации количества лейкоцитов или умеренного лейкоцитоза при нормальной формуле крови).

При остеомиелите, оставшейся полости в печени, легком после санации абсцесса, остаточной плевральной полости при эмпиеме, при сепсисе, вызванном S. aureus, антибиотикотерапию продолжают в течение 1—2 нед после клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови.

Ответ на адекватную антибактериальную терапию проявляется через 4—6 дней. Отсутствие эффекта определяет поиски осложнений — формирование метастатических очагов, гнойных затеков, появление очагов некроза.

Гиповолемия при шоке, особенно инфекционно-токсическом, имеется всегда и определяется она не только за счет потери жидкости, но и перераспределением ее в организме (внутрисосудистое, интерстициальное, внутриклеточное). Нарушения ОЦК обусловлены как развившимся сепсисом, так и исходным уровнем изменений водно-электролитного баланса, связанного с основным заболеванием (абсцесс, флегмона, эмпиема плевры, нагноившаяся рана, ожоги, перитонит, остеомиелит и др.).

Стремление к восстановлению ОЦК до нормоволемии обусловлено необходимостью стабилизации гемодинамики, микроциркуляции, онкотического и осмотического давления крови, нормализации всех трех водных бассейнов.

Восстановление водно-электролитного баланса — вопрос первостепенной важности, и его обеспечивают коллоидными и кристаллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают декстранам и гидроксиэтилированному крахмалу. Для восстановления онкотических свойств крови, коррекции гипоальбуминемии (гипопротеинемии) в острой ситуации, идеальными средствами остаются альбумин в концентрированных растворах, нативная, свежезамороженная донорская плазма.

Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния используют 1 % раствор хлорида калия при алкалозе или 5 % раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для восстановления белкового баланса вводят аминокислотные смеси (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухую и нативную плазму донорской крови. Для борьбы с анемией показаны регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритроцитной массы. Минимальная концентрация гемоглобина при сепсисе 80—90 г/л.

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам, она включает использование инфузионных сред, солевых растворов, а также форсированный диурез. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл (кг/сут) с добавлением 400 мл гемодеза. За сутки должно выделяться около 3 л мочи. Для усиления мочеотделения используют лазикс, маннитол. При полиорганной недостаточности с преобладанием почечной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемофильтрацию, гемосорбцию.

При острой и хронической почечной недостаточности применяют гемодиализ, который позволяет удалять только избыток жидкости и токсичные вещества малой молекулярной массы. Гемофильтрация расширяет спектр удаляемых токсичных веществ — продуктов нарушенного обмена веществ, воспаления, распада тканей, бактериальных токсинов. Плазмаферез эффективен для удаления токсичных веществ, растворенных в плазме, микроорганизмов, токсинов. Удаленную плазму восполняют донорской свежезамороженной плазмой, альбумином в сочетании с коллоидными и кристаллоидными растворами.

При тяжелом сепсисе особенно снижается уровень IgY, IgM, IgA, Выраженное снижение Т- и В-лимфоцитов отражает прогрессирующую недостаточность иммунитета, когда не происходит разрешения инфекционного процесса. Показатели нарушения (извращения) иммунного ответа организма проявляются повышением в крови уровня ЦИК. Высокий уровень ЦИК свидетельствует также о нарушении фагоцитоза.

Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, габриглобина, сандобулина, пентаглобина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов), нарушении фагоцитарной реакции показаны переливание лейкоцитной массы, в том числе от иммунизированных доноров, свежезаготовленной крови, назначение препаратов вилочковой железы — тималина, тактивина.

Пассивная иммунизация (заместительная терапия) проводится в период развития, на высоте болезни, в период же выздоровления показаны средства активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Неспецифическая иммунотерапия включает лизоцим, продигиозан, тималин. С учетом роли цитокинов в развитии сепсиса используют интерлейкин-2 (ронколейкин) при резком снижении уровня Т-лимфоцитов.

Кортикостероиды показаны в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают преднизалон (в 1 -е сутки до 500-800 мг, затем 150-250 мг/сут) на короткий период (2—3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100-200 мг/сут) применяют при возникновении аллергических реакций.

Из-за высокого уровня кининогенов при сепсисе и роли кининов в нарушении микроциркуляции в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200 000 - 300 000 ЕД/сут или контрикал по 40 000 - 60 000 ЕД/сут).

Симптоматическое лечение предусматривает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, снижающих сосудистую проницаемость, и др.

Интенсивная терапия сепсиса проводится длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.

Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным, с достаточным содержанием белка и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион свежих овощей и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, в противном случае необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.

Высокая степень катаболических процессов при сепсисе определяется ПОН и сопровождается расходом белка тканей в результате разрушения собственных клеточных структур.

Удельная энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 30—40 ккал/кг, потребление белка 1,3—2,0—1 кг или 0,25-0,35 г азота/кг, жира — 0,5—1 г/кг. Витамины, микроэлементы и электролиты — в объеме суточных потребностей.

Сбалансированное питание начинают как можно раньше, не дожидаясь катаболических изменений в организме.

При энтеральном питании используют обычные пищевые продукты, при зондовом питании дают сбалансированные питательные смеси с добавлением тех или иных ингредиентов. Парентеральное питание обеспечивают растворами глюкозы, аминокислот, жировыми эмульсиями, растворами электролитов. Можно комбинировать зондовое и парентеральное питание, энтеральное и парентеральное питание.

Специфические виды сепсиса

Сепсис может развиться при попадании в кровь некоторых специфических возбудителей, например при актиномикозе, туберкулезе и др.

Актиномикотический сепсис осложняет висцеральный актиномикоз. Диссеминация при актиномикозе может привести к изолированному поражению метастазом одного какого-либо органа или к развитию метастазов одновременно в нескольких органах.

Клинически актиномикотическая пиемия сопровождается значительным обострением актиномикотического процесса, повышением температуры до 38—39 °С, образованием новых актиномикотических инфильтратов, гнойных очагов в различных областях тела и органах, сильными болями, истощением и тяжелым общим состоянием больного.

Для лечения актиномикотического сепсиса, помимо средств и способов, применяемых при бактериальном сепсисе, имеют значение специальные большие дозы антибиотиков, актинолизатов и переливание крови.
Анаэробный сепсис может развиться при анаэробной гангрене, вызванной клостридиями. Сепсис может быть вызван также другими анаэробными микроорганизмами, хотя это бывает значительно реже.

Анаэробный сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях, у ослабленных, обескровленных раненых. Происходит бурное развитие анаэробной гангрены с высокой температурой тела (40—40,5 °С), частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием, спутанностью или потерей сознания (иногда оно сохранено, но отмечаются возбуждение, эйфория). В условиях мирного времени анаэробный сепсис почти не встречается.

К изложенной выше методике лечения сепсиса при анаэробной форме следует добавить внутримышечное и внутривенное капельное введение больших доз противогангренозной сыворотки (10—20 профилактических доз в сутки), внутривенное капельное и внутримышечное введение смеси антигангренозных фагов.

Сепсис новорожденных чаще связан с внедрением инфекции (в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр. Скачущая температура, вялость, кожная сыпь, желтуха, понос и рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки составляют клиническую картину сепсиса у детей. Озноб бывает редко, селезенка увеличивается рано.

К диагностическим ошибкам приводят пневмонические очаги, гнойный плеврит, абсцессы легких и перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой интоксикации.

В.К. Гостищев

В соответствии со ст. 2 Закона о защите конкуренции антимонопольное законодательство Российской Федерации (далее – антимонопольное законодательство) основывается на Конституции РФ, ГК и состоит из Закона о защите конкуренции, иных федеральных законов, регулирующих отношения, которые связаны с защитой конкуренции, в том числе с предупреждением и пресечением монополистической деятельности и недобросовестной конкуренции. Эти отношения могут регулироваться постановлениями Правительства РФ, нормативными правовыми актами федерального антимонопольного органа в случаях, предусмотренных антимонопольным законодательством.

Таким образом, выстраивается определенная иерархия нормативных правовых актов, регулирующих отношения, связанные с защитой конкуренции:

• 1) Конституция РФ;
• 2) международные договоры;
• 3) ГК;
• 4) Закон о защите конкуренции;
• 5) иные федеральные законы, регулирующие отношения, связанные с защитой конкуренции;
• 6) постановления Правительства РФ в случаях, предусмотренных антимонопольным законодательством;
• 7) нормативные правовые акты федерального антимонопольного органа в случаях, предусмотренных антимонопольным законодательством.

Единственной ремаркой может быть указание на то, что применительно к антимонопольному регулированию федеральные законы можно разделить на две группы: а) законы, регулирующие отношения, связанные с защитой конкуренции; б) законы, регулирующие отношения, оказывающие влияние на состояние конкурентной среды.

Такое деление обусловлено тем обстоятельством, что конкурентная среда зависима не только от законов, действие которых непосредственно на нее направлено, но и от законов, предметом регулирования которых являются отношения, не оказывающие непосредственного влияния на конкуренцию, но соседствующие с ней, создающие предпосылки для конкурентных отношений.

Согласно Конституции РФ каждый имеет право на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ч. 1 ст. 34); в Российской Федерации гарантируются единство экономического пространства, свободное перемещение товаров, услуг и финансовых средств, поддержка конкуренции, свобода экономической деятельности (ч. 1 ст. 8); на территории РФ не допускается экономическая деятельность, направленная на монополизацию и недобросовестную конкуренцию (ч. 2 ст. 34), а также установление таможенных границ, пошлин, сборов и каких-либо иных препятствий для свободного перемещения товаров, услуг и финансовых средств; ограничения перемещения товаров и услуг могут вводиться в соответствии с федеральным законом, если это необходимо для обеспечения безопасности, защиты жизни и здоровья людей, охраны природы и культурных ценностей (ст. 74).

Исходя из приведенных положений Конституции РФ во взаимосвязи с положениями ее ст. 2, 17, 18 и 45 (ч. 1), в Российской Федерации должны создаваться максимально благоприятные условия для функционирования экономической системы в целом, что предполагает необходимость стимулирования свободной рыночной экономики, основанной на принципах самоорганизации хозяйственной деятельности предпринимателей как ее основных субъектов, и принятия государством специальных мер, направленных на защиту их прав и законных интересов и тем самым на достижение цели оптимизации государственного регулирования экономических отношений.

Следует обратить внимание, что Конституция РФ запрещает осуществление экономической деятельности, направленной на монополизацию, что не совсем корректно и на что уже неоднократно обращалось внимание в литературе . В этом случае следует говорить о необходимости запрещения осуществления монополистической деятельности, а не о запрете монополий или монополизации.

Существуют сферы, в которых наличие монополий является стандартным состоянием рынка. Так, Закон о естественных монополиях направлен на достижение баланса интересов потребителей и субъектов естественных монополий, обеспечивающего доступность реализуемого ими товара для потребителей и эффективное функционирование субъектов естественных монополий.

Нормы Закона о защите конкуренции, допуская осуществление деятельности, направленной на увеличение доли хозяйствующего субъекта на рынке (т.е. на монополизацию), запрещают злоупотреблять таким монопольным (доминирующим) положением (ст. 10), осуществлять монополистическую деятельность (п. 10 ст. 4 Закона о защите конкуренции).

Поэтому данную норму Конституции РФ следует трактовать в узком смысле – как направленную на закрепление конституционного принципа поддержки конкуренции и антимонопольного регулирования .

Международные договоры. Конституция РФ устанавливает, что общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы. Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора.

Частью правовой системы РФ являются также заключенные СССР действующие международные договоры, в отношении которых Российская Федерация продолжает осуществлять международные права и обязательства СССР в качестве государства – продолжателя Союза ССР .

Часть 3 ст. 2 Закона о защите конкуренции определяет, что если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем те, которые предусмотрены Законом о защите конкуренции, применяются правила международного договора Российской Федерации. Статья 7 ГК, устанавливая соотношение гражданского законодательства и норм международного права, содержит аналогичные нормы.

Существенный вклад в определение понятия недобросовестной конкуренции вносят международные соглашения в области защиты интеллектуальной и промышленной собственности (патентов, товарных знаков, промышленных образцов и т.д.), в том числе Конвенция по охране промышленной собственности от 20 марта 1883 г., согласно ст. 10.bis которой всякий акт, противоречащий честным обычаям в промышленных и торговых делах, считается актом недобросовестной конкуренции.

Договор о зоне свободной торговли, подписанный в г. Санкт-Петербурге 18 октября 2011 г., ратифицированный Федеральным законом от 01.04.2012 № 21-ФЗ "О ратификации Договора о зоне свободной торговли", определяет условия для надлежащего и эффективного функционирования зоны свободной торговли и свободного движения товаров, способствуя интеграции ее участников в мировую экономику и международную торговую систему.

Между Республикой Беларусь, Республикой Казахстан и Российской Федерацией в г. Москве 9 декабря 2010 г. для обеспечения эффективного функционирования товарных рынков на единой таможенной территории государств – участников Таможенного союза и гармонизации национального законодательства подписан ряд соглашений. В частности, Соглашением о единых принципах и правилах конкуренции, ратифицированным Федеральным законом от 11.07.2011 № 185-ФЗ "О ратификации Соглашения о единых принципах и правилах конкуренции", определены единые принципы и правила конкуренции, обеспечивающие выявление и пресечение антиконкурентных действий на территории названных государств и действий, оказывающих негативное влияние на конкуренцию на трансграничных рынках на территории двух и более государств.

Соглашением о единых принципах и правилах регулирования деятельности субъектов естественных монополий, ратифицированным Федеральным законом от 11.07.2011 № 183-Φ3 "О ратификации Соглашения о единых принципах и правилах регулирования деятельности субъектов естественных монополий", определены единые принципы и общие правила регулирования деятельности субъектов естественных монополий государств, направленные на обеспечение доступности услуг, реализуемых субъектами естественных монополий, эффективности функционирования и развития субъектов естественных монополий.

Федеральная антимонопольная служба активно сотрудничает с международными организациями и зарубежными антимонопольными ведомствами в области антимонопольной политики, борьбы с недобросовестной конкуренцией и государственного регулирования естественных монополий .

Соглашением стран СНГ от 9 октября 1992 г. "О принципах сближения хозяйственного законодательства государств – участников Содружества" установлена необходимость проведения работы по сближению законодательства, регулирующего хозяйственную деятельность, в частности, антимонопольного законодательства.

Правительством РФ принято постановление от 14.02.2000 № 127 "О подписании Договора о проведении согласованной антимонопольной политики". Целью указанного Договора является создание правовых и организационных основ сотрудничества подписавших его сторон по проведению согласованной антимонопольной политики и развитию конкуренции, а также устранение отрицательных для торговли и экономического развития факторов и недопущение действий, наносящих ущерб экономическим интересам государств – участников вследствие монополистической деятельности и (или) недобросовестной конкуренции.

На основе Договора о проведении согласованной антимонопольной политики (Москва, 25 января 2000 г.) учрежден Межгосударственный совет по антимонопольной политике (МСАП), который: координирует совместную деятельность сторон договора по созданию правовых основ по предупреждению, ограничению и пресечению монополистической деятельности и недобросовестной конкуренции на товарном рынке; содействует разработке и совершенствованию национального законодательства по вопросам конкуренции; разрабатывает и рекомендует сторонам правила и механизм реализации конкретных действий по предупреждению, ограничению и пресечению монополистической деятельности и недобросовестной конкуренции.

Кроме указанных выше документов договорно-правовую базу МСАП составляют: Соглашение об основных направлениях сотрудничества государств – участников СНГ в области защиты прав потребителей; Меморандум о сотрудничестве в области конкурентной политики между МСАП, Советом по конкуренции Республики Латвия, Советом по конкуренции Румынии и Комиссией по справедливой торговле Республики Корея.

Международное сотрудничество со странами ближнего зарубежья осуществляется и на базе иных двусторонних соглашений разного уровня : Меморандума о сотрудничестве между Межгосударственным советом по антимонопольной политике и Межгосударственным авиационным комитетом, Соглашения между Министерством РФ по антимонопольной политике и под держке предпринимательства и Министерством экономики и реформ республики Молдова о сотрудничестве в области конкурентной политики; Программы сотрудничества между УФАС России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области и Киевским территориальным отделением Антимонопольного комитета Украины; Договора между Правительством РФ и Кабинетом министров Украины.

Гражданский кодекс РФ (ч. 1) как основополагающий акт гражданского законодательства принят в 1994 г. Но и до этого с момента начала реформирования экономики и построения рыночных отношений в законодательство были введены нормы, направленные на защиту конкуренции (см. п. 9 ст. 2 Закона РСФСР от 24.12.1990 № 443–1 "О собственности в РСФСР"; п. 3 ст. 5 Основ гражданского законодательства Союза ССР и республик от 31.05.1991).

Гражданский кодекс имеет целью закрепить правовую связь между конкурентными и гражданскими правоотношениями. Согласно ч. 1 ст. 2 Закона о защите конкуренции антимонопольное законодательство основывается на Конституции РФ и ГК.

В Законе о защите конкуренции сформулированы требования для хозяйствующих субъектов при их вступлении в гражданско-правовые отношения с другими участниками гражданского оборота. Так, для лиц, занимающих доминирующее положение на рынке, введены ограничения, предусмотренные ст. 10 Закона о защите конкуренции; для лиц вне зависимости от того, занимают они доминирующее положение или нет, установлены запреты на ограничивающие конкуренцию соглашения (ст. 11 Закона о защите конкуренции) и на недобросовестную конкуренцию (ст. 14 Закона о защите конкуренции). Учитывая это, арбитражные суды должны иметь в виду: требования антимонопольного законодательства применяются к гражданско-правовым отношениям. Это означает, в частности, что не подлежит признанию недействительным решение или предписание антимонопольного органа (а равно не может быть отказано антимонопольному органу в удовлетворении его исковых требований) только на основании квалификации соответствующих правоотношений с участием хозяйствующего субъекта, которому выдано предписание антимонопольного органа или к которому данным органом подан иск, как гражданско-правовых (п. 1 постановления ВАС РФ №30).

Статья 1222 ГК устанавливает, что к обязательствам, возникающим вследствие недобросовестной конкуренции, применяется право страны, рынок которой затронут такой конкуренцией, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Согласно п. 7 ст. 1252 ГК в случаях, когда нарушение исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или на средство индивидуализации признано в установленном порядке недобросовестной конкуренцией, защита нарушенного исключительного права может осуществляться как способами, предусмотренными ГК, так и в соответствии с антимонопольным законодательством.

Федеральный закон от 26.07.2006 № 135-Φ3 "О защите конкуренции" распространяется на отношения, связанные с защитой конкуренции, в том числе с предупреждением и пресечением монополистической деятельности и недобросовестной конкуренции, и в которых участвуют российские юридические лица и иностранные юридические лица, организации, федеральные органы исполнительной власти, органы государственной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления, иные осуществляющие функции указанных органов органы или организации, государственные внебюджетные фонды, Центральный банк РФ, физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели.

Названный закон является комплексным нормативным правовым актом, поскольку включает в себя материально-правовые и процессуальные, частноправовые и публично-правовые нормы. Целью такого объединения явилась необходимость закрепления в одном законе норм, регулирующих связанные с защитой конкуренции отношения, и создания базиса для установления особенностей в регулировании отношений по защите конкуренции в отдельных отраслях.

Иные федеральные законы, регулирующие отношения, связанные с защитой конкуренции. Эти законы содержат нормы, непосредственно направленные на защиту конкуренции.

Ярким примером установления особенностей в правовом регулировании отношений по защите конкуренции является Закон об электроэнергетике, согласно ст. 25 которого антимонопольное регулирование и контроль на оптовом и розничных рынках электроэнергетики осуществляются антимонопольным органом в соответствии с антимонопольным законодательством РФ, нормативными правовыми актами Правительства РФ с учетом особенностей, установленных указанным законом, и принятыми в соответствии с нормативными правовыми актами Правительства РФ актами федерального антимонопольного органа.

Важным является Закон о естественных монополиях, устанавливающий статус субъектов естественных монополий и правила поведения на рынке, находящемся в состоянии отсутствия конкуренции, запрещающий сдерживание экономически оправданного перехода сфер естественных монополий из состояния естественной монополии в состояние конкурентного рынка.

Некоторые законы устанавливают особенности применительно к Закону о защите конкуренции. Так, Федеральный закон от 01.12.2007 № 315-Φ3 "О саморегулируемых организациях" устанавливает среди прочего условия для осуществления координации экономической деятельности, допуска на рынок и пр. Пункт 7 ст. 4 этого Закона определяет, что стандарты и правила саморегулируемой организации должны устанавливать запрет на осуществление членами саморегулируемой организации деятельности в ущерб иным субъектам предпринимательской или профессиональной деятельности, а также должны устанавливать требования, препятствующие недобросовестной конкуренции, совершению действий, причиняющих моральный вред или ущерб потребителям товаров (работ, услуг) и иным лицам, действий, причиняющих ущерб деловой репутации члена саморегулируемой организации либо деловой репутации саморегулируемой организации.

Часть законов, регулирующих определенный тип общественно-экономических отношений, содержит нормы, только отсылающие к Закону о защите конкуренции. Например, ст. 35 Федерального закона от 29.10.1998 № 164-ФЗ "О финансовой аренде (лизинге)" указывает, что предупреждение, ограничение и пресечение монополистической деятельности и недобросовестной конкуренции на рынке услуг по лизингу обеспечиваются федеральным антимонопольным органом в соответствии с антимонопольным законодательством.

Законы, регулирующие отношения, оказывающие влияние на состояние конкурентной среды. Эти законы не ставят своей целью регулирование отношений по защите конкуренции, но их нельзя не учитывать, поскольку они устанавливают правила, оказывающие формирующее и опосредованное воздействие на состояние конкурентной среды.

К их числу, в частности, следует отнести: Закон о рекламе, целью которого является развитие рынков товаров, работ и услуг на основе соблюдения в том числе принципов добросовестной конкуренции; Закон о контрактной системе, регулирующий отношения, связанные с закупками для государственных или муниципальных нужд, в том числе в целях развития добросовестной конкуренции; Закон о закупках, устанавливающий особенности закупки товаров, работ, услуг для нужд отдельных видов заказчиков в целях развития добросовестной конкуренции.

Постановления Правительства РФ и нормативные правовые акты федерального антимонопольного органа в случаях, предусмотренных антимонопольным законодательством.

Эти нормативные правовые акты принимаются только в тех случаях, когда федеральными законами, составляющими антимонопольное законодательство, Правительству РФ или федеральному антимонопольному органу прямо предписывается принять соответствующий акт. Число этих актов в достаточной степени велико, регулируют они узкие вопросы, а потому будут названы при рассмотрении тех или иных вопросов антимонопольного регулирования.

В соответствии с п. 4 ч. 2 ст. 23 Закона о защите конкуренции ФАС России уполномочена издавать нормативные правовые акты, предусмотренные указанным законом. Нормативные правовые акты могут издаваться ФАС России в виде постановлений, приказов, распоряжений, правил, инструкций и положений в соответствии с п. 2 Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13.08.1997 № 1009. Издание нормативных правовых актов в виде писем и телеграмм не допускается. Структурные подразделения и территориальные органы федеральных органов исполнительной власти не вправе издавать нормативные правовые акты.

Согласно п. 1, 5.2.10 Положения о ФАС указанная служба является уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по принятию нормативных правовых актов и контролю за соблюдением антимонопольного законодательства, для чего она наделена полномочием на основании и во исполнение Конституции РФ, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента РФ и Правительства РФ самостоятельно принимать нормативные правовые акты по вопросам в установленной сфере деятельности, за исключением вопросов, правовое регулирование которых в соответствии с Конституцией РФ и федеральными конституционными законами, федеральными законами, актами Президента РФ и Правительства РФ осуществляется исключительно федеральными конституционными законами, федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ и Правительства РФ.

Для антимонопольного регулирования характерно использование норм различных отраслей права (гражданского, административного, уголовного и др.), а их сочетание с учетом установления специальных механизмов правового регулирования позволяет осуществлять меры по защите конкуренции. Поэтому антимонопольное законодательство носит комплексный характер, сочетает диспозитивные и императивные нормы, частноправовые и публично-правовые начала.

Источниками конкурентного права являются: нормативные правовые акты; общепризнанные принципы и нормы международного права, международные договоры Российской Федерации; обычаи делового оборота; требования добропорядочности, разумности и справедливости. Первые две категории источников были рассмотрены выше.

Обычаем признается сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком- либо документе.

Обычаем могут быть традиции исполнения тех или иных обязательств и т.п. Обычай может быть применен независимо от того, зафиксирован ли он в каком-либо документе (опубликован в печати, изложен во вступившем в законную силу решении суда по конкретному делу, содержащему сходные обстоятельства, и др.) . Примером обычая в области предпринимательской деятельности могут служить разработанные Международной торговой палатой "Международные правила толкования торговых терминов – “Инкотермс”" .

Обычаи, противоречащие обязательным для участников соответствующего отношения положениям законодательства или договору, не применяются.

Признаки обычая сводятся к следующему: 1) правило поведения должно быть сложившимся, т.е. достаточно постоянным и определенным в своем содержании; 2) оно должно применяться широко, а не иметь узкоспециальный, частный характер; 3) сфера применения ограничена экономическими отношениями; 4) оно не должно быть предусмотрено законодательством.

По очередности применения обычаи стоят после законодательства и договоров. Из анализа ст. 5 и 6 ГК следует, что обычаи применяются при обнаружении в гражданском законодательстве пробела, который не восполняется соглашением сторон.

Значение обычая для отношений по защите конкуренции велико. Во-первых, сам Закон о защите конкуренции определяет недобросовестную конкуренцию как любые действия хозяйствующих субъектов (группы лиц), противоречащие среди прочего обычаям делового оборота. Во-вторых, Закон о защите конкуренции, определяя организационные и правовые основы защиты конкуренции, в том числе меры предупреждения и пресечения антиконкурентного поведения, зачастую оставляет простор для субъективного усмотрения, не содержит исчерпывающего перечня запретов. В этих условиях восполнение правового регулирования за счет использования обычаев делового оборота крайне велико.

Требования добропорядочности, разумности и справедливости названы в Законе о защите конкуренции применительно к понятию недобросовестной конкуренции. Как справедливо отмечает О. А. Городов, "указанные требования носят оценочный характер и лежат в плоскости этики предпринимательских отношений. Действующее законодательство не раскрывает их значения, но использует их, следуя принципу bona fides, предполагающему добросовестность ведения предпринимательской деятельности" .

Судебная практика весьма значима для уяснения сути конкурентных отношений, хотя дискуссия о ее квалификации в качестве источника права не завершена. В первую очередь, необходимо учитывать правовые позиции, формируемые высшими судебными инстанциями при рассмотрении конкретных дел, обобщении практики применения отдельных категорий дел и выработке рекомендаций по применению норм законодательства.

Важность изучения судебной практики объясняется еще и тем обстоятельством, что зачастую формулируемые в антимонопольном законодательстве запреты и предписания носят ситуационный характер. При этом приводимые перечни действий (бездействия) имеют открытый и неисчерпывающий характер.

Вместе с тем установление антимонопольным законодательством запретов и открытых перечней попадающих под их признаки действий (бездействия) не свидетельствует о неопределенности содержания соответствующих норм. Разнообразие обстоятельств, оказывающих влияние на состояние конкуренции, делает невозможным установление их исчерпывающего перечня в законе. Законодатель вынужден использовать оценочные характеристики в целях эффективного применения нормы к неограниченному числу конкретных правовых ситуаций.

В случае осуществления поведения, попадающего под устанавливаемые антимонопольным законодательством признаки, антимонопольные органы и суд обязаны с учетом конкретных обстоятельств установить факт антиконкурентного поведения. Применяя общее правовое предписание к конкретным обстоятельствам дела, правоприменитель принимает решение в пределах предоставленной ему законом свободы усмотрения, что не может рассматриваться как нарушение каких-либо конституционных прав и свобод граждан .

Важными для целей антимонопольного регулирования являются разъяснения по вопросам применения федеральным антимонопольным органом антимонопольного законодательства; обобщения, аналитические материалы и рекомендации по практике применения антимонопольного законодательства.

В соответствии с п. 5 и 9 ч. 2 ст. 23 Закона о защите конкуренции ФАС России уполномочена давать разъяснения по вопросам применения ею антимонопольного законодательства; обобщать и анализировать практику применения антимонопольного законодательства, разрабатывать рекомендации по его применению.

Федеральная антимонопольная служба наделена следующими полномочиями: обобщает и анализирует практику применения законодательства РФ в установленной сфере деятельности, разрабатывает рекомендации по применению антимонопольного законодательства (п. 5.4 Положения о ФАС); имеет право давать юридическим и физическим лицам разъяснения по вопросам, отнесенным к компетенции ФАС России (п. 6.3 Положения о ФАС). Во исполнение указанной функции приказом ФАС России от 20.01.2012 № 22 утвержден Административный регламент Федеральной антимонопольной службы по исполнению государственной функции по даче разъяснений по вопросам применения федеральным антимонопольным органом антимонопольного законодательства.

Письма ФАС России с разъяснениями, рекомендациями, обобщениями и аналитическими материалами по практике применения законодательства, адресованные неопределенному кругу лиц, не отвечают критериям нормативного правового акта, а потому не могут иметь юридического значения и порождать правовые последствия для неопределенного круга лиц. Содержащиеся в письмах ФАС России положения не могут рассматриваться в качестве устанавливающих обязательные для хозяйствующих субъектов правила поведения, подлежащие неоднократному применению при осуществлении ими установленных функций.

Территориальные органы ФАС России в своей деятельности руководствуются также и правовыми актами ФАС России, которые могут быть нормативными и индивидуальными (адресованными конкретному субъекту, применяемыми однократно и не сохраняющими свое действие после того, как прекратились конкретные отношения, предусмотренные данным актом) . При этом полагаем, что данная норма касается писем, направленных неопределенному кругу лиц либо адресованных конкретному территориальному органу ФАС России или хозяйствующему субъекту, осуществляющему деятельность на территории деятельности соответствующего территориального органа ФАС России.

Арбитражные суды, рассматривающие споры, не связаны положениями такого рода писем, поскольку в соответствии с ч. 1 ст. 13 АПК подобные письма не входят в круг нормативных правовых актов, применяемых при рассмотрении дел.

Письменные разъяснения, подготовленные по обращениям хозяйствующих субъектов, как правило, адресованы конкретным заявителям, поэтому распространение в порядке аналогии содержащихся в них суждений на все прочие случаи другими хозяйствующими субъектами может осуществляться лишь под их самостоятельную ответственность.

Письма ФАС России с разъяснениями, рекомендациями, обобщениями и аналитическими материалами по практике применения антимонопольного законодательства не содержат правовых норм или общих правил, конкретизирующих нормативные предписания, и не являются нормативными правовыми актами вне зависимости от того, дано ли разъяснение конкретному заявителю либо неопределенному кругу лиц. Они имеют информационно-разъяснительный и обобщающий характер по вопросам применения законодательства и не препятствуют заинтересованным лицам руководствоваться нормами законодательства в понимании, отличающемся от трактовки, изложенной ФАС России.

Анализ судебной практики показал, что иногда стороны процесса обосновывают свою правовую позицию помимо прочего ссылками на разъяснения ФАС России. Однако суды, рассматривая дела, в мотивировочной части судебного акта оставляют без внимания аргумент о наличии разъяснений по оспариваемому вопросу .

В другом случае суд кассационной инстанции признал правильной позицию суда первой инстанции, не принявшего во внимание разъяснение антимонопольного органа, не разъяснив, однако, в тексте судебного акта, по каким основаниям он так считает .

Иногда суды в мотивировочной части судебного акта ссылаются на разъяснения антимонопольных органов, воспринимая тем самым их в качестве заслуживающего внимание аргумента .

Очень редко встречаются развернутые позиции судебных инстанций, в которых высказывается суждение о роли и значении разъяснений ФАС России. Так, если письмо ФАС России являлось ответом на вопрос конкретного субъекта, при этом размещено в Справочной правовой системе "Гарант", то, по мнению ВАС РФ, ссылка заявителя на него является несостоятельной, поскольку указанное письмо не носит нормативного характера, а является разъяснением по конкретному вопросу. В другом случае ссылки стороны в арбитражном процессе на разъяснения Министерства РФ по антимонопольной политике и поддержке предпринимательства не приняты во внимание судом апелляционной инстанции, так как данные разъяснения противоречат нормативным актам, регулирующим спорные отношения .

В одном из дел суд апелляционной инстанции пошел дальше и, отклоняя ссылку заявителей жалоб на разъяснения ФАС России, изложенные в письме, исходил из того, что указанное письмо является субъективным мнением руководителя ФАС России .

Ошибочной представляется позиция ВС РФ, назвавшего письмо ФАС РФ от 26.12.2005 № АК/19277 "О рекламе азартных игр и игорных заведений" нормативным правовым актом, имеющим целью разъяснение оснований для привлечения к ответственности лиц, нарушающих Закон о рекламе .

С другой стороны, ФАС России в соответствии с п. 1 Положения о ФАС является уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю за соблюдением антимонопольного законодательства, в силу чего его мнение может быть использовано в качестве мнения специалиста, привлечение которого к процессу с целью разъяснения возникающих вопросов относится к исключительной прерогативе суда (ст. 71, 82 АПК) .

Нормативность писем ФАС России. Федеральная антимонопольная служба активно использует законодательно обусловленную возможность дачи разъяснений по вопросам применения федеральным антимонопольным органом антимонопольного законодательства путем направления писем соответствующего содержания.

Эти письма не только разъясняют вопросы применения антимонопольным органом положений законодательства, но и восполняют существующие пробелы, содержательно приближаясь по своему значению к нормативным правовым актам. Однако в перечне нормативных актов, которые может принимать ФАС России, установленном п. 5.2 Положения о ФАС, такой вид документов не указан.

В соответствии с ч. 2 ст. 23 Закона о защите конкуренции федеральный антимонопольный орган в том числе издает нормативные правовые акты, предусмотренные Законом о защите конкуренции (п. 4); дает разъяснения по вопросам применения им антимонопольного законодательства (п. 5); обобщает и анализирует практику применения антимонопольного законодательства, разрабатывает рекомендации по его применению (п. 9).

В то же время ФАС России вправе в силу п. 6.3 Положения о ФАС давать юридическим и физическим лицам разъяснения по вопросам, отнесенным к ее компетенции, а в силу п. 6.8 – издавать индивидуальные правовые акты по отнесенным к ее компетенции вопросам, в том числе приказы, определения, постановления, в случаях, предусмотренных антимонопольным законодательством, законодательством о естественных монополиях и законодательством о рекламе.

В п. 9 постановления Пленума ВС РФ от 29.11.2007 № 48 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов полностью или в части" к существенным признакам, характеризующим нормативный правовой акт, отнесены: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, органом местного самоуправления или должностным лицом, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.

В п. 1 раздела "Судебная практика по административным делам" Обзора судебной практики Верховного Суда РФ за четвертый квартал 2011 г., утвержденного Президиумом ВС РФ 14.03.2012, указывается, что правовой акт, затрагивающий интересы неограниченного круга лиц, может быть оспорен как нормативный правовой акт.

В решении ВАС РФ от 29.03.2012 № ВАС-16112/11 было признано недействующим письмо ФАС России от 23.05.2011 № ИА/19713, в котором было установлено, что при осуществлении строительства объекта "под ключ" заказчик вправе предусмотреть в документации о торгах необходимость поставки и монтажа оборудования, неразрывно связанного с объектом строительства. Этому оборудованию в письме было дано определение: под ним понимается такое оборудование, "поставка и установка которого невозможна впоследствии без изменения предусмотренных проектом конструктивных решений объекта строительства". В случае включения в один предмет торгов строительных работ и оборудования, не связанного с объектом строительства, была предусмотрена ответственность в виде выдачи предписания об аннулировании результатов торгов, так как такие действия заказчика приводят к необоснованному ограничению количества участников размещения заказов.

В указанном решении от 29.03.2012 ВАС РФ разъяснил, что разрешение вопроса о том, носит ли тот или иной акт органа государственной власти нормативный характер, должно производиться независимо от его формы, содержания и других условий, например, государственной регистрации, опубликования в официальном издании. Нормативный характер правового акта определяется в зависимости от конкретного содержания этого акта и характера правоотношений, по поводу которых возник спор, в том числе от того, затрагивает ли он права и законные интересы неопределенного круга лиц. Оспариваемый акт носит нормативный характер, поскольку содержит понятие, определение которого не установлено федеральным законодательством, и предусматривает условия, влекущие правовые последствия, рассчитанные на многократное применение.

Таким образом, для квалификации правового акта в качестве нормативного важное значение имеют не формальные признаки (регистрация и опубликование), а сущностные (содержание и характер правоотношений). И поскольку письмо ФАС России № ИА/19713 направлено на регулирование прав и законных интересов неопределенного круга лиц, постольку оно является нормативным правовым актом.

В другом деле указано, что отсутствие регистрации правового акта в Минюсте России, официального опубликования, а также издание данного акта в форме письма само по себе не свидетельствует о том, что этот документ не является нормативным правовым актом .

Указанная позиция о возможности оспаривания писем ФАС России проявила себя и применительно к исполнению государственной функции по даче разъяснений по вопросам применения федеральным антимонопольным органом антимонопольного законодательства. Решением ВАС РФ от 01.04.2013 № ВАС-181/13 было признано недействующим письмо Федеральной антимонопольной службы от 27.03.2008 № АГ/6786 "Об анализе рынков" и прилагаемые к нему Методические указания по исследованию состояния конкуренции на оптовом рынке бензина автомобильного и дизельного топлива.

Действие антимонопольного законодательства во времени подчиняется общим правилам – акты не имеют обратной силы и применяются к тем отношениям, которые возникли после вступления их в силу.

Действие антимонопольного законодательства в пространстве. Норма ч. 2 ст. 3 Закона о защите конкуренции устанавливает правило о его экстерриториальности – положения Закона о защите конкуренции применяются к достигнутым за пределами территории РФ соглашениям между российскими и (или) иностранными лицами либо организациями, а также к совершаемым ими действиям, если такие соглашения или действия оказывают влияние на состояние конкуренции на территории РФ.

Не важно, где находится место осуществления антиконкурентного поведения. Важно, что осуществляется влияние на состояние конкуренции на территории РФ.

Эта же идея реализована и в ст. 1222 ГК – к обязательствам, возникающим вследствие недобросовестной конкуренции, применяется право страны, рынок которой затронут такой конкуренцией, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Поскольку ФАС России является уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, выполняющим функции в том числе по контролю за соблюдением антимонопольного законодательства, и осуществляет свою деятельность непосредственно и через свои территориальные органы, то ФАС России вправе возбуждать и рассматривать дела о нарушении антимонопольного законодательства вне зависимости от места совершения правонарушения или нахождения предполагаемого нарушителя в пределах сферы применения Закона о защите конкуренции, установленной в ст. 3 этого закона (п. 19 постановления ВАС РФ № 30).

Действие антимонопольного законодательства по кругу лиц. Положения Закона о защите конкуренции распространяют свое действие практически на все категории субъектов: российские коммерческие организации; российские некоммерческие организации, осуществляющие деятельность, приносящую им доход; индивидуальные предприниматели; физические лица, не зарегистрированные в качестве индивидуального предпринимателя, но осуществляющие профессиональную деятельность, приносящую доход, в соответствии с федеральными законами на основании государственной регистрации и (или) лицензии, а также в силу членства в само- регулируемой организации; физические лица, выступающие в качестве участника группы лиц; физические лица – потребители; иностранные юридические лица; федеральные органы исполнительной власти, органы государственной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления, иные осуществляющие функции указанных органов органы или организации; организации, участвующие в предоставлении государственных или муниципальных услуг; государственные внебюджетные фонды; Центральный банк РФ.

Согласно ст. 18 Федерального закона от 09.07.1999 № 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" иностранный инвестор обязан соблюдать антимонопольное законодательство РФ и не допускать недобросовестной конкуренции и ограничительной деловой практики, в том числе путем создания на территории РФ коммерческой организации с иностранными инвестициями или филиала иностранного юридического лица для производства какого-либо пользующегося повышенным спросом товара, а затем самоликвидации в целях продвижения на рынок аналогичного товара иностранного происхождения, а также посредством злонамеренного соглашения о ценах или о распределении рынков сбыта товара либо об участии в торгах (аукционах, конкурсах).

Физические лица не могут влиять на конкуренцию в силу отсутствия у них хозяйственной компетенции, а потому на них предусмотренные законом ограничения не распространяются, за исключением контроля за экономической концентрацией и осуществления деятельности в составе группы лиц.

См.: URL: fas.gov.ru/international-partnership/ (дата обращения: 23.01.2014). Городов О. А. Указ. соч. С. 17.

См. постановление ФАС Поволжского округа от 26.03.2009 по делу А12–13537/2008.

См. определение ВС РФ от 29.11.2006 № 3-Г06–12.

См. постановление ФАС Северо-Кавказского округа от 29.08.2007 № Ф08–5438/07 по делу А63–592/2007-С7.

См. решение ВАС РФ от 29.12.2010 № ВАС-13888/10.

Мощные предприятия, обладающие монопольной властью на рынке, являются очень опасным фактором, который может нанести непоправимый вред экономике не только государства, но и всего мира. По этой причине и было создано сводом законов, устанавливающие правила ведения бизнеса и направлено оно на урегулировании вопросов, связанных с борьбой над недобросовестной конкуренцией и прочими проявлениями ведения монопольного бизнеса.

Одним из основоположников антимонопольного законодательства считается Джон Шерман, который в 1890 году ввел правила ведения бизнеса, направленные на преодоление монополизации. Благодаря закону признавалось незаконным устранение конкурентов и действия, которые были адресованы на ограничение свободы торговли. Акт Шермана до сих пор входит в Кодекс Соединенных Штатов. Он являлся и является фундаментом для создания и борьбы с проявлениями монополии. Но акт был далек от идеала. Первые изменения и усовершенствования были приняты в 1914 году. Этим годом датирован Закон Клейтона, а также свод законов Федеральной торговой комиссии. Принятие антимонопольного законодательства прокатилось в Европе уже в послевоенный период. Англия была первой, затем Франция и Италия. В свою очередь, и Восточная Европа не осталась в стороне. С 1980 года антимонопольный свод правил был принят в ряде стран, одной из которых стала и Россия.

В России монополия стала проявляться исключительно благодаря руководящей верхушки государства. Власть руководствовалась непосредственным развитием экономики государства и благосостоянием страны в целом, и именно по этой причине искусственно создавались монополии и тресты. Но со временем создания отдельных монополий в отраслях экономики сыграло злую шутку с государством, так как они стали притеснять не только многие предприятия, но и саму верхушку, тем самым пытаясь диктовать свои условия. По этой причине было принято решение создать антимонопольное законодательство и внедрить его в России для того, чтобы лишить независимости и огромной власти монополии.

В послевоенный период СССР организовало собственный трест, который получил название «командная экономика». Да и составить конкуренцию Госплану, Госкомцену и Госснабу было просто невозможно.

В настоящее время в России действует Федеральная антимонопольная служба, которая взяла свое начало в 2004 году. На ее создание повлиял опыт работы Государственного комитета РСФСР по вопросам антимонопольной политики и поддержки развития новых экономических структур, который начал работать еще за четырнадцать лет до создания Федеральной антимонопольной службы. Задачей комитета было устранение ущемления участников торговли. Такие органы напрямую отчитывались перед председателем правительства. Если характеризовать Федеральную антимонопольную службу, то конкретно ее функциями была борьба с ведением монопольного бизнеса, а именно:

1. Рассмотрения вопросов, связанных с ведением недобросовестной конкуренции.

2. Предупреждение, обнаружение и предотвращение ведения явных признаков монопольного бизнеса.

3. Контроль над соблюдением всех законодательных правил ведения бизнеса.

Российские предприятия, которые обладают более 35% объемом продаж на внутреннем рынке, вносятся в специальный реестр, созданный антимонопольной службой. С помощью него органам власти легче влиять на предотвращение ведения монополии. Также служба занимается разработкой предложений, которые помогают усовершенствовать антимонопольное законодательство, и способствует развитию конкурентоспособности развивающихся предприятий. В 1995 году органами РСФСР был принят акт, который в дальнейшем стал основным законом с борьбой над монополией. Он получил название «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках». Конечно же, этот нормативный акт не раз дорабатывался и обновлялся, а некоторые пункты закона были удалены.

С момента его обнародования закон состоял из 7 разделов. Со временем некоторые пункты были удалены или заменены. Каждый из разделов был выделен.

Например, первый раздел был посвящен исключительно общим понятиям и трактовании отдельных терминов.

Второй повествовал о том, какие компании считались такими, которые ведут деятельность с признаками монополии.

Третий и четвертый разделы объединили в себе понятия недобросовестной конкуренции и о том, какие задачи ставит перед собой антимонопольное законодательство.

Из последних трех можно выделить шестой раздел, в котором законодатель указал ответственность за ведение противоправных действий. Со временем отдельные части этого нормативного акта стали самостоятельными нормами.

Антимонопольное законодательство строится на статьях Конституции, Гражданском кодексе. Также фундаментальным нормативным актом является Закон РФ «О конкуренции». Принципы действия антимонопольного законодательства в первую очередь отражаются в восьмой статье Конституции РФ, благодаря которой на законодательном уровне закрепляется главный экономический принцип – это свобода рыночных отношений, то есть конкуренции. Также статья 34 гласит, что Конституцией запрещается деятельность, которая направлена на монополизацию ведения бизнеса. В свою очередь, 74 статья Конституции устанавливает, что территория Российской Федерации является единым экономическим пространством. Этот фактор является необходимым условием для поддержки добросовестной конкуренции.

Что касается Гражданского Кодекса, то в нем закреплены важные нормы, которые напрямую диктуют правила, запрещающие определенные действия, связанные с ограничением конкуренции. Одна из статей гласит, что запрещается использовать гражданские права в корыстных целях ограничения конкуренции. Знаменательным моментом стал факт утверждения Закона «О защите конкуренции». Этот закон также был основан на понятиях антимонополии, нормы которого устанавливали методы защиты и пресечения трестов, монополий и ведения недобросовестной конкуренции. Но в случае, если международными нормами установлены другие правила ведения бизнеса, то они имеют приоритетное значение и отменяют нормы законодательства РФ.

Законодательство Российской Федерации устанавливает уровни внедрения антимонопольных законов. Согласно правилам, устанавливается 2 уровня законодательства: федеральный, а также на уровне субъекта Российской Федерации. Субъекты РФ имеют возможность проводить формирование и регулирование ценовой экономики в определенных сферах ведения бизнеса.

К сожалению, законодательство, задача которого предотвращение монополизации бизнеса в России, далеко от совершенства. Безусловно, шаги для совершенствования законодательства совершаются, благодаря которым, позволяют продвигать товар на мировые рынки и способствуют предотвращению возникновения трестов. Но антимонопольные законы имеют много подводных камней, которые влекут за собой большие последствия не только конкретно одному предприятию, но и всей экономике государства в целом.

Камашева Надежда. Образование Нидерландов

Антимонопольное законодательство

Антимонопольное законодательство - законодательство , направленное против накопления фирмами опасной для общества монопольной власти ; совокупность правовых норм, регулирующих деятельность хозяйствующих субъектов, направленных на создание, развитие, поддержание конкурентной среды, предупреждение, пресечение антиконкурентной практики. В современном мире антимонопольное законодательство и проводимая на его основе антимонопольная политика являются одним из важнейших средств государственного регулирования экономики . Основными целями антимонопольного законодательства большинства государств являются: защита и поощрение конкуренции, контроль над хозяйствующими субъектами, занимающими доминирующе положение на рынке , контроль за процессом концентрации производства и централизации капитала , контроль над ценообразованием, содействие мелкому и среднему предпринимательству и защита его интересов , защита интересов потребителей .

В некоторых государствах в антимонопольное законодательство включают правовые нормы о пресечении недобросовестной конкуренции, направленной против нечестных методов конкурентной борьбы на рынках. В узком смысле антимонопольное законодательство направлено против чистых монополий и крупных олигополистических объединений, а также на предотвращение "нечестных" действий , нарушающих нормы делового общения. Первый этап развития антимонопольного регулирования начался в 1876 , когда в нескольких штатах США были созданы учреждения, наблюдавшие за ценами и услугами. Именно для США была характерна в этот период наибольшая концентрация производства. Второй этап был связан с принятием в 1890 конгрессом США первого акта антитрестовского законодательства - Закона Шермана против монополии в торговле и коммерческой деятельности, который стал краеугольным камнем антимонопольной политики. Законом были запрещены любые формы контрактов (объединения, сговоры, соглашения и т.д.), направленные на ограничение свободы торговли; объявлены вне закона "недобросовестные приёмы" устранения конкурентов, рассматриваемые как уголовное преступление.

За нарушение Закона предусматривались штрафы, возмещение убытков, тюремные заключения и расформирование фирмы. В России антимонопольное законодательство появилось с началом перехода к рыночной экономике. Одним из первых принятых в России нормативных актов в области антимонопольного регулирования является Закон РФ от 22 МР 1991 "О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках". В 1995 была принята его новая редакция. Закон определяет организационные и правовые основы предупреждения, ограничения и пресечения монополистической деятельности и недобросовестной конкуренции и вводит понятие доминирующего положения хозяйствующего субъекта, которое может быть признано антимонопольным комитетом в случае, если доля фирмы на рынке определённого товара составляет 65% и более.