Качество услуг медучреждения в рамках системы Обязательного медстрахования (ОМС) во многом зависит от страховых компаний (далее СМО). Если вас не устраивает по какой-то причине страховщик, то, в соответствии с ФЗ № 326, вы имеете право заключить договор с другой страховой организацией. Как сменить страховую медицинскую компанию на другую?
Законодательная база
Федеральным законом предусмотрено право выбора гражданином страховой медорганизации. Согласно статье 16 вышеуказанного закона, гражданин РФ вправе заменить СМО, в которой был прежде застрахован, 1 раз в течение года не позднее 1 ноября или в другое время в связи с переменой места жительства путём подачи заявления в выбранную им страховую медорганизацию.
Виды полисов ОМС, подлежащих замене
Сегодня право человека на получение гарантированной бесплатной медпомощи подтверждается 3 вариантами полисов ОМС:
- бумажный полис обязательного медстрахования старого образца;
- электронный полис ОМС;
- пластиковый полис ОМС.
Можно ли перейти в другую СМО?
Как уже говорилось, человек, застрахованный в системе ОМС, имеет право 1 раз в течение года заменить СМО.
Сделать это можно не позже 1 ноября текущего года с целью приобретения новой страховки на следующий год. В ряде случаев разрешено менять СМО чаще 1 раза в год. Это может понадобиться, например, в случае переезда или завершения работы СМО.
При смене адреса даётся 1 месяц на то, чтобы выбрать СМО и подать заявление на оформление полиса ОМС.
Как поменять полис ОМС?
Замена СМО проводится совершеннолетним застрахованным лицом либо представителями несовершеннолетнего ребёнка (родителями, опекунами) путём обращения в страховую медорганизацию из списка включённых в реестр СМО, размещённый на официальном сайте фонда ОМС.
Обязательное медстрахование детей со дня рождения до дня регистрации факта рождения осуществляется страховой медорганизацией, в которой числятся их матери или иные законные представители.
После регистрации рождения ребёнка и до достижения им 18 лет (либо после получения статуса дееспособности) обязательное медстрахование осуществляется СМО, которую предпочёл выбрать один из родителей или опекунов.
Для замены СМО застрахованное лицо самостоятельно или через своего представителя должно обратиться в выбранную им страховую мадорганизацию с заявлением о замене этой СМО.
На основании заявления сотрудники СМО регистрирует гражданина в качестве застрахованного по ОМС.
При подаче заявления о замене страховой организации до 1 ноября СМО выполняет обязательства в отношении застрахованного клиента, начиная с даты поступления заявления.
При подаче заявления после 1 ноября СМО начнёт выполнять свои обязательства в отношении клиента только с 1 января последующего года, за исключением ситуации, при которой замена СМО произошла вследствие переезда на другое место жительства или прекращения действия соглашения ОМС.
При расторжении договора ОМС застрахованное лицо выбирает новую страховую медорганизацию в течение 2 месяцев от даты расторжения соглашения.
При досрочном расторжении соглашения о финансовом обеспечении ОМС по причине прекращения действия лицензии, ликвидации компании, территориальный фонд ОМС в обязательном порядке уведомляет застрахованных лиц о данном факте и о необходимости выбора ими другой СМО в течение 5 рабочих дней с момента его расторжения через свой сайт, средства массовой информации или через иные источники, предусмотренные законодательством РФ.
Страховая медорганизация, выбранная застрахованным клиентом на базе заявления о замене СМО, вносит в полис сведения в день подачи заявления застрахованным лицом и в течение 3 рабочих дней уведомляет прежнюю СМО о факте страхования.
Если гражданином не представлено заявление о замене СМО, то такое лицо признаётся застрахованным СМО, в которой он был ранее застрахован.
Какие СМО участвуют в выдаче полиса ОМС?
- ООО ВТБ «Медицинское страхование»;
- АО «УралСиб»;
- АО «МАКС-М»;
- ООО МСК «МЕДСТРАХ»;
- АО «Спасские ворота - М»;
- ООО «РЕСО-МЕД»;
- АО «СОГАЗ-Мед»;
- ООО «Ингосстрах-М»;
- ООО «Росгосстрах-Медицина»;
Какие документы необходимо предоставить СМО?
При смене страховщика застрахованному лицу необходимо предоставить в другую организацию ряд документов. Рассмотрим их далее в зависимости от категории граждан.
Для детей до 14 лет:
- паспорт представителя ребёнка;
- свидетельство о его рождении;
- СНИЛС (если имеется).
Для граждан от 14 лет:
- паспорт;
- справка, временное заменяющая удостоверение личности;
- СНИЛС.
Для иностранцев, проживающих на территории РФ постоянно:
- паспорт иностранца;
- вид на жительство;
- СНИЛС (если имеется).
Для иностранных граждан, проживающих на территории РФ временно.
По закону Российской Федерации, у каждого гражданина должен быть документ, обеспечивающий ему медицинскую страховку. Этот документ называется полисом ОМС. Он обеспечивает своему владельцу массу прав, связанных с медицинской сферой:
- Получение медицинской консультации в медучреждении по любому вопросу;
- Амбулаторное лечение с обеспечением бесплатного питания;
- Бесплатные обследования на различные заболевания.
И многое другое. При этом обязательное медицинское страхование абсолютно ничего не стоит, оформляется достаточно быстро и действует всю жизнь (за исключением некоторых случаев, когда требуется поменять полис медицинского страхования). Оформить его можно сразу после рождения.
Где можно получить?
Сделать это можно как в многофункциональном центре по месту жительства, так и в любой медицинской страховой организации. Следует внимательно изучить условия медицинской страховой организации и список клиник, с которыми она сотрудничает.
Особенности получения для разных категорий граждан
Для гражданина старше 14 лет:
- Желающий оформить страховой полис выбирает страховую медицинскую организацию
- Получает в этой организации заявление для оформления страхового полиса;
- Подает заполненное заявление вместе с паспортом;
- Ждет 30 дней на оформление медицинского полиса;
- Забирает свои документы.
Для ребенка:
- Родители или опекун выбирают страховую организацию, услуги которой более направлены на оказание медицинской помощи несовершеннолетним;
- Один из родителей обращается в медицинскую организацию и берет заявление;
- После заполнения заявления оно подается вместе с паспортом одного из родителей или опекуна в комплекте со свидетельством о рождении;
- Подавший заявление родитель забирает готовые документы на ребенка через 30 дней.
Стоит отметить то, что для оформления и смены медицинского полиса не требуется обязательного присутствия самого гражданина – абсолютно все действия за него могут быть выполнены доверенным лицом при условии наличия доверенности.
Отличия от ДМС
- Полис ОМС предлагает строго фиксированный набор услуг, в то время как полис ДМС предлагает владельцам получать дополнительную медицинскую помощь;
- Оформление полиса ОМС строго обязательно для каждого гражданина. Полис добровольного медицинского страхования оформляется по желанию и обязателен только для иностранных граждан, въезжающих на территорию РФ;
- Оформление полиса ОМС ничего не стоит – его выдают бесплатно независимо от медицинской организации. Стоимость полиса добровольного медицинского страхования зависит от перечня включенных в него страховых случаев, ценовой политики фирмы – страховщика и региона;
- Полис ОМС не имеет срока действия, в то время как ДМС, как и любое другое платное страхование, заключается на определенный срок, установленный в договоре.
Таким образом полис ДМС может стать прекрасным дополнением полиса ДМС. Особенно он пригодится путешественникам, любителям активного отдыха и людям, склонным сильно заболевать. Однако следует помнить, что ДМС не освобождает гражданина от необходимости оформления полиса обязательного медицинского страхования.
Основания для замены
Хоть полис ОМС и действует всю жизнь, в некоторых случаях он требует замены. Так, поменять медицинский полис потребуется в следующих случаях:
- Если в нем были допущены ошибки;
- Если любые данные гражданина (например, фамилия), были изменены.
Дубликат полиса без внесения изменений выдается в следующих случаях:
- Он обветшал, стал не читаем от старости;
- Он был значительно поврежден или уничтожен полностью;
- Он был утерян своим владельцем.
Особенности процедуры
Для того, чтобы произвести смену полиса ОМС, достаточно обратиться в страховую организацию и попросить заявление. Процесс смены полисов ОМС ничем не отличается от процесса их оформления – вам потребуются все те же документы, а оформление нового полиса будет длиться всего месяц. Произвести замену можно в любое время, чаще всего она проходит либо по желанию самого застрахованного лица(например, при наступлении совершеннолетия или недовольстве качеством медицинских услуг), либо при переезде. При этом отказать вам страховая организация не в праве, а старый страховщик к замене полиса не будет иметь никакого отношения.
Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (2010) и Правила ОМС (2011) устанавливают право каждого гражданина страны и некоторых определенных категорий лиц на самостоятельный выбор страховой компании и получение страхового полиса ОМС.
Ранее полученные гражданами формы не теряют юридической силы и являются действующими до замены их на документ единого образца, медпомощь по ним предоставляется в полном объеме программы. Полисы ОМС единого образца выполняются именными и отличаются высокими показателями защиты от подделок или изменения размещенных данных. Изготавливаются бланки централизованно – Федеральным фондом ОМС.
К организациям, где поменять полис медицинского страхования или получить документ можно с учетом требований законодательства, относятся лицензированные страховые медицинские компании, указанные в реестре СМО.
Как производится замена?
Для получения или замены обновленного бланка единого образца клиент должен обратиться (лично или посредством доверенного лица) в один из пунктов выдачи полисов и заполнить заявку с указанием выбранной им самостоятельно страховой организации. За несовершеннолетних детей выбор компании производят родители ребенка или законные представители (опекуны). Процедура оформления производится бесплатно.
Одновременно с заявлением необходимо предоставить удостоверение личности или паспорт и индивидуальный номер пенсионного страхования (СНИЛС). Отражаемые в заявлении данные должны указываться правильно, разборчиво и не содержать исправлений.
Застрахованное лицо имеет возможность осуществить смену выбранной ранее страховой компании 1 раз в течение календарного года, кроме исключений, связанных с переменой места проживания или прекращением функционирования страховой организации.
Замена полиса медицинского обязательного страхования производится при предоставлении заявления с приложением следующих документов или нотариально удостоверенных копий:
| Категория заявителя | Запрашиваемые для предъявления документы | Примечание | |
| 1 | Гражданин РФ, достигший 14-ти лет или старше |
|
Выдаваемый полис не содержит ограничений по времени действия. |
| 2 | Несовершеннолетний гражданин РФ (до 14-ти лет) |
|
Выдаваемый образец не имеет ограничений по периоду действия. |
| Гражданин иного государства | |||
| 3 | Проживающий в РФ постоянно |
|
Выдаваемый бланк не имеет ограничений по сроку действия. |
| 4 | Проживающий в РФ временно |
|
Выдаваемый образец имеет ограниченный период действия. |
| Лицо, не имеющее гражданства | |||
| 5 | Проживающее постоянно в РФ |
|
Выдаваемый образец не имеет ограничений по сроку действия. |
| 6 | Проживающее временно в РФ |
|
Выдаваемый образец отличается ограниченным периодом действия. |
| 7 | Лицо, имеющее статус беженца |
|
Выдаваемый вариант имеет ограниченный период действия. |
В день предоставления заявления клиенту вручается временное свидетельство, действительное в течение 30 рабочих дней от даты оформления. Указанное время необходимо для проверки факта возможной выдачи полиса иной компанией и последующее изготовление бланка.
Заявитель имеет право на получение только одного бланка полиса. При обнаружении оформителем в ходе проверки выдачи, произведенной ранее другой организацией, вторичное предоставление аналога не производится.
По временному свидетельству клиенту предоставляется весь объем предусмотренных пакетом ОМС медицинских услуг по месту проживания (регистрации) или в любой медицинской организации на территории РФ.
После изготовления именного бланка организация известит клиента о готовности и необходимости получения.
Когда смена полиса необходима?
Имеющиеся на руках у граждан формы действительны без каких-либо ограничений до получения нового документа. Но в некоторых обстоятельствах необходимо как можно быстрее выполнить замену, чтобы избежать возможного отказа при обращении за бесплатными услугами, входящими в пакет обязательного медицинского страхования. Это касается:
- утери или порчи имеющегося образца;
- смены паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
- изменения имени, отчества, фамилии, даты рождения;
- смены постоянного места проживания (касается переезда на постоянное или временное место жительства (при наличии временной регистрации) в иную область, республику или край РФ;
- обнаружения ошибок или неточностей в представленных сведениях.
При наличии указанных обстоятельств застрахованный гражданин должен в течение 30 дней передать в страховую компанию уведомление об изменении.
Замена полиса ОМС при смене фамилии и других обстоятельствах производится бесплатно и должна выполняться в течение 10 дней (рабочих).
Для смены имеющегося образца в указанных случаях требуется предъявить следующее:
| Возможная ситуация | Необходимые к предъявлению документы | Особенности процедуры | |
| 1 | Изменение сведений (имени, отчества, фамилии, даты рождения и иных) |
|
Клиент должен в месячный срок подать определенный перечень в пункт выдачи полисов выбранной СК. Заявителю выдается временное удостоверение, через 30 дней заменяемое на обновленный вариант полиса, у которого будет новый номер. |
| 2 | Смена места жительства |
|
Следует обратиться в представительство СК по новому месту проживания, а при отсутствии такового не остается варианта, кроме как сменить страховую компанию ОМС. При использовании старого образца потребуется его сменить, а на документе единого образца ставится отметка (на обороте) с внесением информации в единый электронный регистр. |
| 3 | Негодность или утеря документа |
|
Порядок оформления – как при первичном получении. На новом бланке ставится отметка «дубликат». |
| 4 | Потеря временного свидетельства |
|
Если нет времени на ожидание поступления готового полиса, то в пункте оформления могут представить справку, подтверждающую прием заявления от клиента и отправку заявки на изготовление полиса. |
| 5 | Замена паспорта |
|
Ранее при смене паспорта по возрасту требовалось только оповестить об этом страховую компанию для внесения корректировок в единый регистр по застрахованным гражданам. С 2013 г. в соответствие с приказом министерства здравоохранения РФ (№ 396н) при любых изменениях в удостоверениях личности (паспортах), требуется переоформление полиса. |
Итоги
Для отказов в предоставлении медицинской помощи клиентам, предъявившим свидетельство ОМС старого типа, законные основания отсутствуют. Но лицам, попадающим в указанные выше ситуации, требующие обязательной и срочной замены документа, следует поторопиться с обменом. Ведь поменять полис ОМС достаточно просто – требуется лишь заявление и пара имеющихся у каждого гражданина документов.
Видео по теме
В прошлом месяце некоторые российские СМИ опубликовали информацию о том, что с 1 января текущего 2014 года полисы ОМС старого образца являются больше не действительными. И их нужно в срочном порядке обменять на соответствующие документы нового образца. Но на самом деле для большинства граждан спешить обменивать полис нет никакой необходимости. Ведь замена этого документа происходит поэтапно, и правительством не было установлено никаких конкретных сроков действия полисов предыдущего образца.
- Если соответствующий документ действителен до 1.01.11 г.
- Смена фамилии.
- Желание сменить компанию-страховщика.
Причина замены полиса
Новый полис ОМС был введен с той целью, чтобы полностью ликвидировать отказы в оказании медицинской помощи тем гражданам, которые обратились в клиники за пределами своего региона, в котором они застрахованы. Полис нового образца позволяет каждому гражданину РФ получить квалифицированную медицинскую помощь в любом городе или регионе страны независимо от регистрации. Также, документ нового образца позволяет гражданину самому выбирать больницу для лечения, а также лечащего врача.
Бланк полиса нового образца является единым для всех компаний, которые предоставляют своим клиентам услугу медицинского страхования и действуют на территории РФ, и содержит специальный идентификационный код застрахованного. Раньше каждая страховая компания имела свой собственный бланк полиса, который отличался от остальных размером и цветом. Поэтому, переезжая в другой город, было весьма непросто получить бесплатное медобслуживание.
Как выглядит новый полис ОМС
Новый образец полиса ОМС можно получить в одной из трех доступных форм:
- Бумажный документ ОМС.
- Пластиковая карточка.
- Как составляющая универсальной электронной карточки.
Для получения полиса надо будет предоставить пакет стандартных документов, а именно:
- Документ, который подтверждает личность гражданина РФ.
- Свидетельство пенсионного страхования (этот документ предоставляется только в случае его наличия).
Если надо оформить полис ОМС для ребенка, то в этом случае к двум вышеупомянутым документам прилагается еще и свидетельство о рождении.
Во время подачи соответствующего заявления в страховую компанию, гражданину РФ выдается специальное свидетельство, которое подтверждает факт оформления соответствующего документа. Это свидетельство является действительным в течение 30-ти календарных дней непосредственно с момента его выдачи. После этого страховая компания выдает полис единого образца.
Подать заявление об оформлении или замене полиса ОМС на документ нового образца можно в любой страховой компании, которая предоставляет своим клиентам данный вид услуг, а также в МФЦ.
Куда обратиться, если отказали в оказании медицинской помощи
Согласно чинному законодательству, во время обращения за медпомощью гражданин РФ должен предъявить полис ОМС. Исключением являются только те случаи, в которых пациент нуждается в экстренной помощи. Но если пациент получил отказ в соответствующем учреждении об оказании ему соответствующей помощи, который был аргументирован окончанием срока действия полиса обязательного медицинского обслуживания, то в этом случае стоит обратиться в администрацию больницы или поликлиники, страховую организацию, или же в специальный Территориальный фонд по мед страхованию.
Подводя итоги
В итоге стоит обратить внимание на то, что фактически чинным законодательством страны термин действия полисов обязательного медицинского страхования старого типа не ограничен, и отказать оказать медицинскую помощь в случае предъявления этого документа в соответствующих учреждениях не имеют права.
Но существует определенная группа граждан, которым стоит поторопиться обменять этот документ на полис нового образца. Процедура оформления этого документа не требует много времени, ведь стоит всего лишь написать заявление в страховой компании, которая представляет гражданам РФ соответствующие услуги и предоставить свой паспорт, или другой документ, который подтверждает личность. Полис нового образца выбранной формы (одной из трех возможных) будет готов в течение 30-ти календарных дней.
Если же возникли трудности с получением квалифицированной медицинской помощи при предоставлении документа старого образца, то в этом случае стоит обратиться в соответствующие органы для решения этой проблемы.
В виду реализации программы по созданию единой информационной базы, с 2011 года выдается полис нового образца. Полисы старого образца остаются действующими до замены их на нового образца. Страховое свидетельство обязательного медицинского страхования нового образца (полис ОМС), на сегодняшний день, можно оформить на всей территории Российской Федерации.
Полис ОМС подтверждает право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в рамках пакета услуг ОМС. В случае если вас не устраивает страховая компания, вы имеете право самостоятельно осуществить замену 1 раз в текущем году до 1 ноября или чаще в случае смены места жительства (меняется регион проживания). Стоит отметить, что при смене рабочего места нет необходимости менять полис, как это было с документами старого образца.
Где получить полис медицинского страхования нового образца, если вы не работаете?
Независимо работающий или неработающий вы гражданин, выбрать и подать заявление в любую страховую медицинскую компанию на территории проживания вы можете самостоятельно.
Как получить новый полис ОМС в Москве?
Процедура довольно простая – необходимо обратиться в любую страховую медицинскую организацию и подать заявление. На время изготовления постоянного свидетельства (в срок не более 45 рабочих дней), вам выдадут временный документ, предоставляющий право на получение медицинских услуг в полном объеме.
Как выглядит полис ОМС нового образца?
Данный документ может быть представлен в форме:
Традиционный бумажный полис ОМС нового образца формата А5, с данными, размещенными на двух сторонах. На лицевой части помимо информации о владельце и дате выдачи полиса, размещается уникальный штрих-код. Кроме того, на лицевой стороне указан номер, состоящий из 16 цифр. Стоит отметить, что ламинирование данного документа запрещено, на оборотной стороне документа необходимо ставить отметку в случае изменения страховой компании. Для того, чтобы продлить срок его службы не рекомендуется складывать или сгибать лист.
Проверить новый образец полиса ОМС можно через интернет-ресурсы, таким же образом можно узнать номер своего полиса по фамилии или паспортным данным в Территориальном или Федеральном фонде ОМС.