Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Основными субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и страховщики . ОМС распространяется на все население, но в зависимости от социального статуса застрахованных различаются и страхователи. Так, страхователями наемных работников выступают работодатели. Самозанятые граждане являются одновременно и страхователями, и застрахованными.В отношении неработающего населения страхователями будут органы исполнительной власти субъекта РФ или органы местного самоуправления, на которые возлагается обязанность по уплате страховых платежей.
В соответствии с законом, страховые медицинские организации выступают в качестве страховщика. Помимо договора ОМС, заключаемого со страхователями, они должны заключить договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении медицинских услуг застрахованному контингенту и обеспечить реализацию прав граждан на медицинскую помощь в системе ОМС. Страховые организации – это коммерческие организации любой организационно-правовой формы. В соответствии с Положением о них, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11 октября 1993 г., они обязаны осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.
Средства, поступившие из Фонда ОМС, используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, формирование резервов и оплату труда работников. Доход страховой организации образуют средства, сэкономленные на ведении дела по ОМС. Получается, что страховая организация, главной задачей которой является осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг, непосредственно заинтересована в том, чтобы эти услуги оказывались некачественно, что дает ей право отказывать в оплате услуг либо снижать ее.
При этом необходимо подчеркнуть, что страховая организация, являясь коммерческой, распоряжается средствами ОМС. Налицо коммерциализация государственных функций. Это противоречит ст. 6 Федерального закона об основах обязательного социального страхования, предусматривающей, что в данной системе страховщиком могут выступать только некоммерческие организации.
Неслучайно во многих субъектах Российской Федерации отказались от страховой модели организации ОМС, в которой страховщиками являются только страховые медицинские организации. Так, многие субъектов Федерации используют смешанную модель, в которой страховщиками являются и страховые организации, и фонды ОМС. В 16 регионах применяется «фондовая» модель, страховщиками выступают фонды, а страховые организации задействованы только в системе добровольного медицинского страхования. «Условная», или «нулевая» модель ОМС в 1995 г. существовала в 18 субъектах Федерации. Собранные фондами средства передавались органам управления здравоохранением.
Наиболее эффективной специалисты считают вторую, смешанную модель, при которой до исполнителя услуги доходило 98,6 % средств ОМС. Фондам ОМС функции страховщика были предоставлены на переходный период, но, как видно из приведенных данных, они заинтересованы в сохранении своих полномочий и их расширении. В большинстве стран, использующих страховую модель организации здравоохранения, ОМС осуществляют государственные или квазигосударственные структуры, подобные нашим фондам.
Если буквально следовать Федеральному закону об основах обязательного социального страхования (ст. 6, 11, 21 и др.), страховщиком в системе ОМС выступают фонды.
Во-первых, в качестве страховщиков могут выступать лишь некоммерческие организации, к числу которых можно отнести внебюджетные социальные фонды, включая фонды ОМС. Во-вторых, именно в компетенцию фондов входит формирование страхового фонда, сбор страховых платежей за неработающее население, регистрация страхователей и ведение их учета и т. д. К ведению страховых организаций относится только такое полномочие страховщика, как своевременная выплата страхового обеспечения.
Точнее, в системе ОМС страховые организации осуществляют оплату оказанных застрахованным лицам медицинскими учреждениями услуг, поэтому более правильно говорить о том, что страховое обеспечение в натуральной форме предоставляют медицинские учреждения в соответствии с теми договорами, которые с ними заключили страховые организации.
В системе ОМС имеет место ситуация, когда полномочия страховщика распределены между фондами и страховыми организациями, своеобразный «дуализм страховщика», причем функции по непосредственному предоставлению обеспечения выполняют медицинские учреждения.
Страховая медицинская организация осуществляет следующее:
· проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
· защищает права и интересы своих клиентов,
· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов
Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон . Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.
Медицинские учреждения
Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности , имеющие соответствующие лицензии. Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.
Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Медицинские учреждения, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, должно быть указано:
· наименование сторон;
· сроки действия договора;
· численность застрахованных;
· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса , если условиями договора не установлено иное.
Особенности медицинского страхования в РФ (история становления). Федеральная, областная Программы государственных гарантий по обеспечению населения медицинской помощью.
Необходимость медицинского страхования вытекает из основных особенностей рынка медицинских услуг, одной из которых является «неопределенность».
Для каждого человека болезнь чаще всего непредсказуема, поэтому «спланировать» ее наступление, а вместе с ней и необходимости финансовых затрат (на медикаменты, обследование, лечение, на повседневные нужды при утрате трудоспособности) невозможно. Более того, помощь может оказаться весьма дорогостоящей и недоступной при необходимости одномоментной оплаты. Противостоять финансовому бремени непредсказуемых и неопределенных затрат может страхование. При этом люди, как правило, страхуются не от плохого здоровья, а от будущих финансовых расходов связанных с этим.
В качестве целей медицинского страхования можно назвать:
Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.;
Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.
Поставленные цели могут быть достигнуты путем решения следующего комплекса задач медицинского страхования :
создание системы субъектов - юридических лиц, законодательно отвечающих за формирование медико-технических условий для обеспечения оказания высококачественной медицинской помощи населению;
децентрализация жесткой системы управления здравоохранением, предоставление права принятия решений учреждениям здравоохранения, обеспечив с правовой точки зрения их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов;
демонополизация государственной системы здравоохранения, обеспечение участия в системе медицинского страхования производителей медицинских услуг независимо от формы их собственности;
обеспечение правовой и социально-экономической защиты интересов потребителей медицинских услуг с использованием института квалифицированных посредников (страховые компании);
укрепление и расширение использования экономических методов управления: со стороны производителя - создание экономической заинтересованности в результатах своего труда, со стороны потребителя - воспитание личной ответственности за состояние своего здоровья, а также создание условий заинтересованности в сохранении и укреплении здоровья.
Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР» был принят 28 июня 1991г., однако он оказался не совсем работоспособен, так как не содержал четкого механизма реализации. Поэтому, законом от 2 апреля 1993г. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» были внесены поправки в первоначальный закон от 28 июня 1991г., фактически положившие начало масштабному становлению системы медицинского страхования.
Закон определил два вида медицинского страхования, каждый из которых имеет свои принципы и финансовый механизм реализации – обязательное и добровольное (сравнительный анализ представлен в табл. 1). Согласно ст. 1 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» (здесь и далее по тексту даются выдержки и ссылки на закон в редакции от 2 апреля 1993г.) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, обеспечивающего всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. То есть, ОМС имеет государственный характер, является всеобщим и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сохранении и восстановлении здоровья в сложных социально-экономических условиях перехода страны к жестким рыночным отношениям. у Основные принципы ОМС:
сохраняются положительные стороны государственной системы здравоохранения - бесплатность медицинской помощи (в момент получения) в пределах программы ОМС, всеобщность и доступность;
используются принципы «социальной справедливости» и «общественной солидарности», когда « богатый платит за бедного»,« здоровый за больного» (такие принципы заложены в системы медицинского страхования большинства государств с социально ориентированной экономикой);
в связи с высокой степенью финансового риска данный вид страхования носит безвозвратный характер;
выбор пациентом врача и ЛПУ (в рамках договоров ОМС) предполагает по сути отмену участково-территориального принципа организации медицинской помощи, существенно возрастает роль первичной медико-социальной помощи.
Обязательное медицинское страхование, его субъекты
Как было отмечено ранее, обязательное медицинское страхование в РФ является составной частью государственного социального страхования. В структуру системы ОМС входят следующие субъекты: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.
Гражданин (застрахованный)
Граждане РФ в системе медицинского страхования (ст. 6 Закона) имеют право на:
обязательное и добровольное медицинское страхование,
выбор СМО;
выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
Возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
Лица, не имеющие гражданства, на территории РФ имеют такие же права и обязанности в системе ОМС, как и граждане РФ (Ст.7 Закона). Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, а также иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется на основе двухсторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан, либо в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.
Медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между страховыми медицинскими организациями и страхователями. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор страхования, получает страховой полис. Страховой полис находится на руках у застрахованного
Форма страхового медицинского полиса для ОМС утверждается Правительством РФ.
Страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории РФ, независимо от места его выдачи, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
Страхователь
Страхователями при ОМС являются:
для неработающего населения (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, инвалиды, зарегистрированные в установленном порядке безработные) - органы исполнительной власти соответствующей административной территории;
для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, т.е. лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.
Страхователь имеет право на (из ст. 9 Закона):
участие во всех видах медицинского страхования,
свободный выбор страховой организации,
осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.
(Предприятие-страхователь имеет право на привлечение средств из прибыли на ДМС своих работников).
Страхователь обязан:
заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией,
вносить взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования,
в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.
Из ст. 9 Закона об ОМС следует, что субъектами этих отношений выступают:
- - застрахованные лица;
- - страхователи;
- - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Участниками обязательного страхования являются:
- - ТФОМС;
- - страховые медицинские организации;
- - медицинские организации. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ: по сост. на 25 июня 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2011. - N 48. - Ст. 6724.
Застрахованное лицо - это физическое лицо, на которое распространяется ОМС. В частности, это граждане России, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 45281 "О беженцах".
Права и обязанности застрахованных лиц установлены ст. 16 Закона об ОМС. Так, указанные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (на территории субъекта РФ - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования). Также они имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), и выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации.
Застрахованные лица могут заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения места.
Застрахованные лица обязаны:
- - предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- - подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе данной организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
- - уведомить страховую медицинскую организацию об изменении их фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
- - осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение месяца в случае изменения места жительства и отсутствия по новому месту страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
В ст. 11 Закона об ОМС сказано, что к страхователям относятся:
- 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
- - организации;
- - индивидуальные предприниматели;
- - физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
- 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. Путило Н.В. Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2002. - N 2. - С. 3234.
Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ.
Поскольку мы говорим о работниках, обозначим, что в данном случае страхователем будет работодатель, для которого Законом об ОМС также предусмотрены права и обязанности. Так, работодатель должен регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС (ст. 12 Закона об ОМС).
На проблемы недостаточного правового регулирования правового статуса (полномочий) Федерального фонда обязательного медицинского страхования уже обращалось внимание в литературе.
О.В. Гутников предлагает характеристику фондов с присущими такой организационно-правовой форме юридического лица признаками:
- - фонды относятся к некоммерческим организациям, т.е. не могут преследовать в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и распределение ее между учредителями;
- - фонды не являются членскими организациями;
- - фонды могут учреждаться как физическими, так и (или) юридическими лицами, а также публичными образованиями;
- - имущество фонда, необходимое для реализации уставных целей фонда, формируется за счет добровольных имущественных взносов;
- - фонды должны осуществлять социальные, благотворительные, культурные и иные общественно полезные цели;
- - фонд обязан публично вести свои дела;
- - фонд может быть ликвидирован, а устав фонда может быть изменен в особом порядке.
Фонд, по сути, представляет собой совокупность имущества, по аналогии с фондами денежных средств (государственных внебюджетных фондов (ст. 13 Бюджетного кодекса РФ)), что с этой точки зрения не позволяет такие формы исполнения публичных обязанностей рассматривать в рамках деятельности органа исполнительной власти.
Как полагает Х.В. Пешкова: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные аналоги, точнее, их бюджеты - составная часть бюджетного устройства современного российского государства". Сувернева А.И. Обязательное медицинское страхование / А.И. Сувернева // Отдел кадров коммерческой организации. - 2011. - N 11. - С. 41 - 50.
В целом законодательство, используя термин "фонд", нередко ведет речь о фонде, понимая под ним способ аккумуляции денежных ресурсов, для использования в заранее определенных целях. Юридическая личность в таком механизме отходит на второй план либо вообще теряется на фоне значительного числа норм, регулирующих формирование денежных средств социального назначения.
Впрочем, по действующим в настоящий период учредительным документам Фонд обязательного медицинского страхования РФ отнесен законодателем к специализированным финансово-кредитным учреждениям.
Фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 8 ст. 33).
Фонд устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подп. 5 п. 8 ст. 33); осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии (подп. 7 п. 8 ст. 33); осуществляет учетные функции (ведет реестр страховых медицинских и медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, регистр застрахованных лиц (подп. 9 - 12 п. 8 ст. 33)).
Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию в сфере страховой деятельности, которая осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Такие организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию (ст. 14 Закона об ОМС). Усков О.Ю. Юридические лица публичного права: понятие и виды / О.Ю. Усков // Журнал российского права. - 2010. - N 6. - С. 101 - 111.
Также в своей деятельности страховые медицинские организации руководствуются договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между этой организацией и медицинским учреждением.
К медицинским учреждениям в сфере ОМС относятся медучреждения любой организационно-правовой формы, в том числе индивидуальные предприниматели, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций. В этот реестр они включаются на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором организация намерена осуществлять деятельность (ст. 15 Закона об ОМС).
Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются Правилами ОМС.
Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, установлены в ст. 14 Закона об ОМС.
Во-первых, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Сегодня таким органом является Федеральная служба по финансовым рынкам.
Во-вторых, страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
В-третьих, в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии) / Ц.А. Ямпольская // Советское государство и право. - 1966. - N 10. - С. 134-139.
В-четвертых, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.
Страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
Свою деятельность в сфере ОМС страховые медицинские организации осуществляют на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. . Путило Н.В. Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан: на пороге перемен / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2010. - N 10. - С. 19-22.
Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами ОМС.
Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, ведется Федеральным фондом, а территориальный фонд осуществляет ведение реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ.
Согласно ч. 11 Закона об ОМС в случае отсутствия на территориях субъектов РФ страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом.
На практике в некоторых регионах России, где отсутствуют страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования фактически выполняют функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Тем самым получается, что функции страховщика выполняет некоммерческая организация. По этому поводу Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ в своем Постановлении от 2 марта 2004 г. N 13400/03 по делу N А75-826- А/03 сделал вывод о том, что возложение на фонд функций по обязательному медицинскому страхованию при наличии в округе страховых медицинских компаний с соответствующими лицензиями... ограничивает доступ страховых организаций на рынок страховых услуг.
Субъекты РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов создают некоммерческие организации - территориальные фонды ОМС.
Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ. Они осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных объемов страхового обеспечения, установленных базовой программой ОМС. Для реализации своих полномочий фонды могут создавать филиалы и представительства.
Территориальные фонды относятся к числу участников обязательного медицинского страхования. Лебединец О.Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций / О.Н. Лебединец // Социальное и пенсионное право. - 2009. - N 1. - С. 41-46.
Территориальные фонды действуют как самостоятельные юридические лица - некоммерческие организации. Они изначально созданы в каждом из субъектов РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.
Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Основные полномочия фондов состоят в аккумулировании
Следует отметить, что приведенный перечень исключений не является исчерпывающим.
Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций в указанных выше случаях ТФОМС производит в течение одного дня с даты получения указанных сведений.
Правовым основанием осуществления медицинскими организациями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования является договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор заключается страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В течение срока действия договора медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Как правило, в самом тексте договора содержится такое условие. Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный ресурс]. - М.: Подготовлено для "КонсультантПлюс", 2011.
Согласно статье 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:1) застрахованные лица;2) страхователи;3) Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:1) территориальные фонды;2) страховые медицинские организации;3) медицинские организации.
Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".
Страхователями для работающих граждан - являются: лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
Страхователями для неработающих граждан - являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования, относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
1. В отличие от ранее действовавшего законодательства, в комментируемой статье проводится отличие круга "субъектов обязательного медицинского страхования" и "участников обязательного медицинского страхования".
В ранее действовавшем Законе РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1 в качестве субъектов медицинского страхования назывались "гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение" (ст.2). Предполагалось, что субъекты одновременно являются участниками обязательного медицинского страхования. И субъекты, и участники обязательного медицинского страхования участвуют в отношениях по обязательному медицинскому страхованию и при этом имеют свою определенную роль и свой круг полномочий.
Основными непосредственно действующими лицами ОМС являются субъекты. Пожалуй, основным отличием субъектов от участников является то, что правовое положение субъектов строго определяется законом и их состав является обязательным.
Наличие страховщика, страхователя и застрахованного лица является "классикой" модели любого обязательного страхования.
Между участниками ОМС заключаются договоры о финансовом обеспечении ОМС и договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В частности, к застрахованным лицам отнесены работающие и неработающие граждане РФ.
Установлено, что постоянно или временно проживающие на территории России иностранные граждане и лица без гражданства имеют такие же права и обязанности в системе ОМС, как и граждане РФ.
Участниками могут быть юридические лица, создаваемые и действующие на основании действующего законодательства и выполняющие "вспомогательные" функции в рамках ОМС.
Единым страховщиком в системе ОМС назван Федеральный фонд ОМС (п.3 ч.1 комментируемой статьи).
Отдельные полномочия страховщика осуществляются территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, которые имеют статус участников.
Страхователями при ОМС являются:
- для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов РФ;
- для работающего населения - работодатели, к числу которых относятся
Организации,
Физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей,
Нотариусы, занимающиеся частной практикой,
Адвокаты,
Физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации также являются полноправными участниками системы ОМС.
К числу медицинских учреждений относятся :
Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь;